[ Bệnh học tim mạch 15 ]- Hẹp van động mạch chủ (hẹp chủ)

Định nghĩa hẹp van động mạch chủ

Thuật ngữ hẹp van động mạch chủ dùng để chỉ tình trạng hẹp van động mạch chủ, dẫn đến tắc nghẽn đường ra của máu từ thất trái vào động mạch chủ. Điều này làm tăng hậu gánh lên thất trái, và thậm chí là gây suy thất trái.

Dịch tể của hẹp van động mạch chủ

Hẹp van động mạch chủ, là bệnh lý van tim phổ biến nhất, thường là bệnh lý tuổi già, và do xơ vữa động mạch. Thể dạng thấp trở nên hiếm gặp ở các nước công nghiệp.

Hẹp van động mạch chủ không biểu hiện triệu chứng ở 50% trường hợp và có tiên lượng tốt. Nếu bệnh biểu hiện triệu chứng, tiên lượng xấu đi, thời gian sống 2 năm dưới 50%.

Nguyên nhân của hẹp chủ

Có ba nguyên nhân chính của hẹp động mạch chủ:
1. Vôi hóa do lão hóa – Senile calcification:
• Là nguyên nhân phổ biến nhất, đặc biệt là ở bệnh nhân trên 65 tuổi. Tỷ lệ mắc gia tăng theo tuổi.
2. Vôi hóa van động mạch chủ hai lá bẩm sinh – congenital bicuspid aortic valve:
• Liên quan đến hội chứng Turner.
3. Bệnh tim dạng thấp :
• Thường kèm với bệnh van hai lá dạng thấp.
• Dần hiếm gặp ở các nước công nghiệp do điều trị sớm bằng kháng sinh tình trạng nhiễm liên cầu.

Phân loại hẹp van động mạch chủ

Phân loại dựa vào vị trí tổn thương:
1. Tại van
2. Trên van – Supravalvular
3. Dưới van – Subvalvular

Sinh lý bệnh của hẹp chủ

Ở bệnh nhân hẹp chủ, thất trái phải co bóp nhiều hơn để duy trì một cung lượng tim bình thường chống lại gia tăng bệnh lý chênh áp khi qua van động mạch chủ. Điều này dẫn đến phì đại thất trái đồng tâm – concentric hypertrophy of left ventricle. Theo thời gian dài, sẽ dẫn đến rối loạn chức năng thất trái, hệ quả sẽ đưa đến tình trạng xung huyết phổi và các dấu hiệu của suy tim.

Các đặc điểm lâm sàng của hẹp van động mạch chủ

Triệu chứng

1. Không triệu chứng
• Bệnh nhân hẹp chủ ở mức độ từ nhẹ đến vừa có thể không biểu hiện triệu chứng trong một thời gian dài
2. Triệu chứng
• Các triệu chứng hình thành muộn, khi diện tích mở van <1cm2 , và chênh áp qua van là 40-50mmHg.
• Các triệu chứng chỉ xuất hiện khi gắng sức, trừ khi hẹp chủ nặng
• Tam chứng điển hình của hẹp van động mạch chủ gồm có:
A. Đau thắt ngực: Hẹp van động mạch chủ gây phì đại cơ tim và giảm tưới máu vành. Điều này có thể dẫn đến biểu hiện cơn đau thắt ngực
B. Khó thở khi gắng sức: Cung lượng tim giảm khi bệnh lý tiến triển
C. Chóng mặt và bất tỉnh.

Các dấu hiệu

Toàn thân
• Pulsus parvus et tardus – mạch cảnh yếu và trễ
• Mạch cảnh yếu và trễ đó là do dòng máu phải vượt qua van động mạch chủ
bị hẹp
• Sờ thấy rung miu tâm thu tại chỗ chia đôi động mạch cảnh và động mạch chủ

High-yield:
Ở bệnh nhân không triệu chứng hẹp van động mạch chủ có thể dẫn đến tử vong do tim đột ngột.

Mnemonic
Tam chứng SAD

• Syncope
• Angina
• Dyspnea
• Thăm khám tim mạch

Sờ
Thất trái phì đại biểu hiện mỏm tim đập mạnh, rõ trên một diện rộng, có thể nhìn
thấy mỏm tim đập
Nghe
1. Tiếng tim thứ hai tách đôi nghịch đảo.
2. Thổi tâm thu lên cao rồi xuống thấp – crescendo-decrescendo (hình quả trám) nghe tốt nhất tại khoảng gian sườn hai phải và lan lên phía động mạch cảnh
3. Tiếng tim thay đổi theo tư thế:
• Thực hiện nghiệm pháp Valsava và tư thế đứng -> giảm hồi lưu tĩnh mạch
-> giảm phân suất tống máu -> giảm tiếng thổi.

Note  :Các dấu hiệu của suy tim có thể biểu hiện rõ trên lâm sàng. Suy tim là biểu hiện muộn với tiên lượng xấu.

Chẩn đoán hẹp chủ

ECG

• Các dấu hiệu của phì đại thất trái (e.g., trục trái)

X quang ngực

• Vôi hóa van động mạch chủ, thể hiện bệnh lý tiến triển
• Tim lớn có thể ghi nhận thứ phát do phì đại thất trái, đặc biệt là trong hẹp chủ nặng mất bù

Siêu âm tim

• Tiêu chuẩn vàng, là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn để đánh giá nguyên nhân hẹp chủ, mức độ nặng nhẹ và các biến chứng
• Các biểu hiện có thể ghi nhận:
• Phì đại đồng tâm thất trái
• Hẹp lỗ mở vòng van động mạch chủ
• Gia tăng chênh áp trung bình qua van động mạch chủ bằng sử dụng các tín hiệu Doppler
• Sử dụng siêu âm tim, hẹp van động mạch chủ có thể được phân loại như sau:

Điều trị hẹp van động mạch chủ

Theo dõi

Điều trị nội khoa kèm với theo dõi 6 tháng được chỉ định đối với nhóm:
• Bệnh nhân hẹp chủ nhẹ – trung bình không có triệu chứng
• Bệnh nhân có triệu chứng, hẹp chủ nặng, mất khả năng hoạt động sinh lý, không có các yếu tố nguy cơ sau:
• Tốc độ dòng máu qua van đo bởi siêu âm tim > 5.5
• Vôi hóa van nặng kèm với tiến triển liên tục hằng năm
• Tăng áp phổi nặng > 60 mmHg

Điều trị nội khoa cho thấy cải thiện triệu chứng, nhưng không cải thiện được tiên lượng bệnh. Ví dụ:
• Các thuốc kiểm soát tần số tim
• Các thuốc giảm hậu gánh

Phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định đối với bệnh nhân hẹp chủ nặng khi
• Bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng có rối loạn chức năng thất trái (EF < 50 %).
• Bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng có khả năng sinh hoạt khi tiến hành test gắng sức thể biểu hiện các triệu chứng hẹp chủ điển hình hoặc huyết áp giảm dưới mức nền.
• Bệnh nhân có triệu chứng.

Phẫu thuật có thể tiến hành bằng các phương án sau:
• Thay van động mạch chủ bằng van nhân tạo cơ học – mechanical prosthetic valves (MPV)
• Thay van động mạch chủ qua ống thông – Transcatheter aortic valve implantation (TAVI), được khuyến cáo đối với bệnh nhân không phù hợp để tiến hành AVR.

Các biến chứng của hẹp chủ

Các biến chứng của hẹp van động mạch chủ gồm có:
• Rối loạn nhịp
• Tử vong do tim đột ngột
• Suy thất trái
Tiên lượng của hẹp van động mạch chủ
Quy luật 5,3 và 2

Note:
Nếu không được điều trị, bệnh nhân hẹp chủ nặng sẽ tử vong sau 2 năm chẩn đoán.

Note:
Lợi tiểu nên được cho cẩn thận để tránh làm giảm cung lượng tim

Tài liệu tham khảo:

1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology

2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)

Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/