[ Bệnh học tim mạch 30 ] -Bóc tách động mạch chủ

Định Nghĩa Bóc Tách Động Mạch Chủ

Bóc tách động mạch chủ là một bệnh lý cấp cứu có đặc trưng là tình tràng rách lớp áo trong của động mạch chủ và dẫn đến hình thành nên một lòng mạch giả – false channel. Dưới áp lực, máu luồn vào vết rách và sẽ bóc các lớp của mạch máu ra, tạo nên cơn đau dữ dội, đc bệnh nhân mô tả là cơn đau theo kiểu xé rách – tearing pain. Đây là một cấp cứu trong y khoa rất nghiêm trọng, bởi vì
nó có thể làm tắc một phần các nhánh của động mạch chủ và giảm lưu lượng máu cấp cho cơ thể, dẫn đến không cung cấp đủ máu theo nhu cầu cơ thể và đặc biệt là các tạng quan trọng. Trong những trường hợp nghiêm trọng, động mạch chủ có thể vỡ và nhanh chóng gây tử vong.

Dịch tể bóc tách động mạch chủ

Bóc tách động mạch chủ là một bệnh lý hiếm gặp, với tỷ lệ khoảng 2-3.5/100000 mỗi năm. Thường gặp ở nam giới hơn so với nữ giới, với tỷ lệ nam giới trong các trường hợp bóc tách động mạch chủ là 65%, 50% trường hợp bóc tách động mạch chủ được ghi nhận ở nữ là phụ nữ mang thai dưới 40 tuổi.
Bệnh nhân từ 40-70 tuổi thường dễ mắc bệnh lý này, chiếm khoảng 75% trường hợp bóc tách động mạch
chủ. Tỷ lệ mắc cao nhất là ở độ tuổi từ 50-65. Bóc tách xảy ra ở độ tuổi 30-40 thường có liên quan đến các
yếu tố di truyền và/hoặc các bệnh lý mô liên kết như hội chứng Marfan, 90% trường hợp xảy ra ở nam giới
mắc tăng huyết áp ở độ tuổi từ 40-60. Thường gặp hơn ở người Caribe gốc Phi hơn là người da trắng, có lẽ là do tỷ lệ mắc huyết áp. Người châu Á có tỷ lệ mắc thấp nhất.

Nguyên nhân của bóc tách động mạch chủ

Các nguyên nhân mắc phải
• Tăng huyết áp
• Xơ vữa động mạch
• Chấn thương ngực kín (tai nạn xe hơi, mặc dù những chấn thương do cơ chế giảm tốc đột ngột – deceleration injuries thường gây vỡ động mạch chủ hơn, gây rách cả 3 lớp của động mạch chủ) hoặc chấn thương do điều trị gây ra (trong khi tiến hành thủ thuật đặt catheter hoặc khi bơm bóng đối xung động mạch chủ – intra aortic balloon pump counterpulsation)
• Phụ nữ mang thai, đặc biệt là quý ba và sau khi sinh
• Giang mai (giai đoạn ba – tertiary stage) do gây viêm mạch ảnh hưởng lên động mạch chủ.
• Sử dụng cocaine và amphetamine
• Phẫu thuật tim – đặc biệt là thay van động mạch chủ, bởi vì tình trạng hở chủ có thể gây dãn và yếu thành động mạch chủ

Các nguyên nhân bẩm sinh

• Các bệnh lý di truyền/bất thường về mô liên kết ảnh hưởng lên động mạch chủ, ảnh hưởng lên cấu trúc và chức năng của mô liên kết/protein (ví dụ như collagen và elastin) tại thành của động mạch chủ – hội chứng Marfan (thường gây bóc tách đoạn gần), hội chứng Ehler-Danlos.
• Hội chứng Turner (gây dãn gốc động mạch chủ)
• Van chủ hai lá gia tăng nguy cơ bóc tách động mạch chủ lên.
• Hẹp eo động mạch chủ – coarctation of the aorta.

Phân loại của bóc tách động mach chủ

Có nhiều hệ thống phân loại đối với bóc tách động mạch chủ, dựa trên giải phẫu hoặc thời gian khởi phát các triệu chứng.

Phân loại theo Stanford

Hệ thống Stanford thường được sử dụng nhất trong bóc tách động mạch chủ.

High-yield:
Tăng huyết áp là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của phồng động mạch chủ lên.
70% bệnh nhân bóc tách động mạch chủ có tình trạng huyết áp không được kiểm soát
Mnemonic:
Stanford A = Affects ascending aorta – Tác động lên đm chủ lên
Stanford B = Begins beyond brachiocephalic vessels – bắt đầu cách xa mạch máu thân cánh tay đầu

Hệ thống DeBarkey

Ngược với hệ thống Stanford, hệ thống DeBarkey dựa trên giải phẫu:

Sinh lý bệnh của bóc tách động mạch chủ

Khi xảy ra tình trạng bóc tách động mạch chủ, máu luồn vào giữa lớp áo trong và áo giữa của mạch
máu. Dưới áp lực lớn, các lớp áo của động mạch chủ bị lóc ra, thông thường thì lóc ở vị trí 2/3 trong và
1/3 ngoài. Bóc tách có thể kéo dài một đoạn gần và/hoặc có thể là một đoạn dài. Biểu hiện này sẽ cho
thấy mối liên kết giữa lớp áo giữa và lớp áo trong của lòng mạch giả.
Hầu hết bóc tách động mạch chủ có nguồn gốc tại động mạch chủ lên, thường trong vòng 10cm kể từ
vùng van động mạch chủ. Những vết rách thường dài 1-5cm và lan theo cả chiều ngang và chéo.
• Antegrade dissection – bóc tách theo dòng chảy của máu: bóc tách theo hướng đến chỗ chia đôi
của động mạch chậu và đôi khi dọc xuống tận chỗ chia đôi của động mạch chậu chung và động mạc đùi.
• Retrograde dissection – bóc tách theo ngược dòng chảy của máu: bóc tách theo hướng đến gốc động mạch chủ và tim.

Đôi khi, bóc tách có thể giữa lớp áo trong và áo giữa, và gây ra vỡ lớp áo ngoài. Kết quả đó là dẫn đến
xuất huyết nội, hoặc chèn ép tim dù cho bóc tách không gây ra vỡ mạch nhưng tại lóc lan vào màng
ngoài tim dẫn đến xuất huyết màng ngoài tim. Cả hai tình trạng này đều mang tính đe dọa đến tính mạng và có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong.
Khi máu tràn vào lớp áo trong mà bóc lớp áo trong và lớp áo giữa, sẽ tạo ra lòng mạch giả. Ở giữa lòng mạch thật và lòng mạch này là hai lớp của lớp áo trong được gọi là mảng nội mạc bị bóc tách – intimal flap. Lòng mạch giả này có thể làm tắc lòng mạch thật.
Có các loại bóc tách động mạch chủ khác nhau. 65% có nguồn gốc ở động mạch chủ lên, 10% ở
cung động mạch, và 20% tại động mạch chủ xuống ở đoạn ngực (xa so với dây chằng động mạch).
Nguyên nhân gây rách lớp nội mạch là không xác định rõ. Có thể xảy ra do kết quả của tình trạng thiếu
máu nội mạc hình thành từ gia tăng áp lực do tăng huyết áp, hoặc do các bệnh lý mô liên kết di truyền,
như hội chứng Marfan. Trong hội chứng Marfan, collagen và elastin trong lớp nội mạc bị thoái hóa, mất
cấu trúc và rối loạn chức năng sẽ dẫn đến tình trạng hoại tử áo trong dạng nang – cystic medial necrosis (được thảo luận ở phần dưới).
Trong khoảng 10% trường hợp, không có bằng chứng của rách nội mạc. Khi đó bóc tách có thể được
gây ra do chảy máu tại lớp trong của mạch máu dẫn đến bóc tách động mạch chủ thứ phát – secondary aortic dissection.

Do các bệnh lý di truyền

• Hội chứng Marfan là rối loạn mô liên kết có liên quan đến mất khả năng gấp của fibrillin-1. Đây là
protein tạo nên mô elastic và đóng vài trò trong hình thành bệnh lý. Một trong những vai trò đó là găn
với TGF-beta, mất chức năng do đột biến fibrillin-1 sẽ dẫn đến lắng đọng TGF-beta trong các mô
khác nhau của cơ thể, bao gồm có động mạch chủ, và làm yếu mô với cấu trúc và bất thường.
• Hội chứng Ehler-Danlos là bệnh lý di truyền được đặc trưng bởi thiếu collagen (một protein thiết yết
trong cấu trúc của các mô). Dẫn đến làm yếu thành mạch, thường hội chưng này có xu hướng hình
thành nên phồng động mạch chủ hơn.

Bệnh sinh

Các tổn thương liên quan đến bóc tách động mạch chủ.

Tổn thương thường được phát hiện trong thành động mạch chủ đó là thoái hóa nội mạc dạng nang –
cystic medial degeneration – giảm lượng cơ trơn, hoại tử, vỡ mô elastin, và lắng đọng chất nền ngoại
bào giàu proteoglycan. Thoái hóa nội mạc dạng nang thường có liên quan đến bệnh lý di truyền như hội
chứng Marfan. Ngoài ra còn có thể có bằng chứng của xơ vữa động mạch và bất thường về cấu trúc
mô liên kết trong các bệnh lý di truyền. Viêm không biểu hiện. Bóc tách cũng có thể xảy ra khi không có
bằng chứng của các tổn thương mô bệnh học có thể được phát hiện và cũng có khả năng là tự phát.

Các đặc điểm lâm sàng của bóc tách động mạch chủ

Các triệu chứng và dấu hiệu

Bóc tách động mạch chủ nên được cân nhắc ở tất cả bệnh nhân có biểu hiện của đau ngực. Triệu
chứng đau ngực có thể có những đặc điểm sau:
• Vị trí: của triệu chứng đau ngực phụ thuộc vào vị trí của bóc tách (có thể giả triệu chứng đau của
nhồi máu cơ tim). Cơn đau này xảy ra do sự gián đoạn của dòng máu đến các động mạch vành gây
ra tình trạng thiếu máu (thường là khi cung hoặc gốc động mạch chủ bị ảnh hưởng) Đau thường khởi
phát đột ngột và nặng ngay khi khởi phát khi so với triệu chứng đau trong nhồi máu cơ tim. Bóc tách
không đau gặp ở 10% bệnh nhân.
• Khởi phát: đột ngột
• Đặc điểm: cơn đau như xé (nếu đau như xé giữa hai bả vai thì thường là có liên quan đến bóc tách
động mạch chủ dưới).
• Hướng lan: lan ra sau lưng và/hoặc giữa hai vai. Có thể lan lên cổ hoặc cằm (thường là khi bóc tách
cung động mạch chủ rồi lan ra các nhánh của động mạch chủ)
• Mức độ: thường là nặng ngay ban đầu (có thể nhẹ ở một vài trường hợp).

Các triệu chứng thần kinh sau có thể biểu hiện (20 %):
• Ngất (do giảm thể tích máu, rối loạn nhịp, tăng hoạt động của dây phế vị
• Thay đổi trạng thái nhận thức
• Đột quỵ (biến cố tim mạch) – yếu hoặc liệt nửa người kèm với dị cảm nửa người
• Thay đổi chức năng cảm giác và chức năng vận động có thể xảy ra nếu như các dây thần kinh ngoại biên bị ảnh hưởng do thiếu máu
• Khàn giọng có thể do chèn ép vào dây thần kinh thanh quản

Ngoài ra, các nhóm triệu chứng khác có thể xảy ra dọc theo đường bóc tách
• Các triệu chứng tim mạch: Có thể gây chèn ép van động mạch chủ cấp nặng dẫn đến suy tim sung huyết thứ phát.
Dẫn đến khó thở khi nằm và khó thở.
• Tăng huyết áp: bệnh nền là tăng huyết áp hoặc gia tăng catecholamine trong tuần hoàn.
• Huyết áp tụt: là một dấu hiệu tiên lượng nặng có thể là kết quả của chèn ép tim, giảm thể tích máu hoặc gia tăng hoạt động của thần kinh phế vị.
• Các triệu chứng của chèn ép thực quản: khó nuốt.
• Đau bụng: khi xảy ra ở động mạch chủ bụng
• Đau vùng mạn sườn: do bóc tách động mạch
thận.
• Các triệu chứng của bệnh lý toàn thân: bệnh nhân có thể có các biểu hiện của bệnh lý toàn thân có liên quan đến bóc tách động mạch chủ và có thể do đó có các triệu chứng của bệnh lý mạch máu ngoại biên, nhiễm trùng, hội chứng Marfan, hoặc hội chứng Ehler-Danlos

Các dấu hiệu

Các dấu hiệu thường gặp nhất của bóc tách động mạch chủ:
• Huyết áp không đều ở hai tay, thường chênh >20mmHg giữa tay phải và tay trái do bóc tách gây tắc nghẽn các nhánh của động mạch chủ.
• Hở chủ được đặc trưng bởi biểu hiện mạch dội – bounding pulse, wide pulse pressure (hiệu áp rộng >50mmHg), tiếng thổi (thì tâm trương).
• Các dấu hiệu của suy tim sung huyết thứ phát do rối loạn chức năng van chủ nghiêm trọng, với biểu hiện của khó thở khi nằm, khó thở, tăng áp lực tĩnh mạch cổ, ran hai đáy phổi.
• Có khả năng không còn tỉnh táo.
• Chèn ép tim với các đặc trưng đó là tĩnh mạch cổ nổi, tụt huyết áp, mạch nghịch lý, dấu Kussmaul.
• Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên (hiếm gặp) có thể dẫn đến hội chứng tĩnh mạch chủ trên.
• Các dấu hiệu của đột quỵ – thân mình đổ về một bên
• Bệnh nhân có thể biểu hiện shock: lạnh, tím tái, mạch nhanh và thở nhanh
• Patient in shock: cold, clammy, pale, tachycardia, tachypnea
• Hội chứng Horner có thể biểu hiện do chèn ép giao cảm cổ
• Cảm giác tê và kiến bò ở chi trên và chi dưới do tthiếu máu ngoại vi.
• Tiếng thổi tâm trương mới và/hoặc mạch không đối xứng.
• Các dấu hiệu của tràn màu màng phổi nếu như vỡ mạch máu chảy vào khoang màng phổi, biểu hiện của thở nhanh nông, đau nhó
kiểu màng phổi.
• Thiếu máu động mạch cấp ở chi dưới hoặc ở chi trên, biểu hiện của mạch yếu, tím tái, nhiệt độ cơ thể thấp, giảm cảm giắc, dị cảm, mất cảm giác.
• Các dấu hiệu của bệnh lý mô liên kết như các dấu hiệu của hội chứng Marfan hoặc hội chứng Ehler-Danlos.

Các biến chứng của bóc tách động mạch chủ

Bóc tách động mạch chủ có thể gây ra các biến chứng sau:
• Tụt huyết áp và shock (giảm thể tích) thậm chí có thể gây tử vong do mất máu
• Tàn tật vĩnh viễn do đột quỵ
• Hở chủ cấp dẫn đến bóc tách đoạn gần lan đến xoang Valsalva và gốc động mạch chủ.
• Phù phổi do hở chủ cấp
• Chèn ép tim do tràn máu vào khang ngoài màng tim.
• Thiếu máu cơ tim do giảm dòng máu đến các động mạch vành.
• Hở chủ
• Nhồi máu cơ tim
• Thiếu máu toàn cơ thể ví dụ mạc treo, ruột, thận, tủy sống, thiếu máu/nhồi máu tạng.
• Chèn ép các cấu trúc giải phẫu bao gồm có thực quản, tĩnh mạch chủ trên, hạch thần kinh (hội chứng Horner do chèn ép hạch giao cảm), đường thở, và thần kinh quặt ngược thanh quản trái (khàn giọng và liệt dây thanh).
• Phồng động mạch chủ.

Chẩn đoán bóc tách động mạch chủ.

Chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cần phải tiến hành nhanh và chính xác. Chẩn đoán nên được nghĩ đến nếu như bệnh sử và thăm khám lâm sàng có những biểu hiện sau

Cận lâm sàng

Các phương tiện cận lâm sàng được sử dụng để chẩn đoán và xác định vị trí của vết rách nội mạc và chiều hướng bóc tách.

X quang ngực

• Hình ảnh ban đầu cho thấy trung thất giãn rộng
>8mm.
• Tràn dịch màng phổi có thể biểu hiện
• Dấu vôi hóa – lớp áo trong bị vôi hóa tách rời ra khỏi bời ngoài của lòng giả khoảng 1cm (hiếm gặp)
• Mất cung động mạch chủ.
Siêu âm tim qua đầu dò thực quản – Transoesophageal Echocardiogram (TEE)
• Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định.
• Nhanh, không xâm lấn, và có thể được sử dụng ở bệnh nhân không ổn định, chức năng thận suy giảm và dị ứng với chất đối quang
• Có thể xác định được liệu có ảnh hưởng đến lỗ xuất phát của động mạch vành hay không – ostio of the coronary arteries.
• Không cung cấp được một cái nhìn đầy đủ, do vậy mà MRI được khuyến cáo.

CT Scan
• Là xét nghiệm không xâm lấn, đánh giá nhanh chóng và chính xác – có thể cung cấp một hình ảnh 3D động mạch chủ – đặc biệt có ích trong những can thiệp phẫu thuật
• Được sử dụng ở bệnh nhân ổ định
• Tiêm thuốc cản quang có chứa iode
• Là kỹ thuật có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
• Có thể chẩn đoán vị trí của vết rách lớp áo trong.

MRI

• Là tiêu chuẩn vàng để phát hiện và đánh giá bệnh nhân.
• Có độ nhạy và độ đặc hiệu là 98 %
• Được sử dụng nếu như CT có thuốc chống chỉ định ở bệnh nhân ổn định
• Có thể tạo ra hình ảnh 3D và xác định đc vị trí vết rách nội mạch (không tương tự như CT) và hướng của tình trạng bóc tách
• Không xâm lấn
• Không cần chất đối quang có chứa iode
• Xác định được mức độ thiểu năng của van động mạch chủ
• Có thể không có ở một số đơn vị y tế
• Mất thời gian hơn CT và do đó có thể ít hữu ích trong tình huống mang tính chất cấp cứu.

Chẩn đoán phân biệt bóc tách động mạch chủ

Viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim, vỡ phình động mạch chủ, và đau ngực cơ học – mechanical chest pain là những chẩn đoán phân biệt chính.

Điều trị

Điều trị sớm

Chẹn beta được chỉ định sử dụng qua đường tĩnh mạch là điều trị đầu tay
đối với điều trị sớm bóc tách động mạch chủ. Mục tiêu đó là giảm tần số
tim xuống còn 60. Bước tiếp theo đó là kiểm soát tình trạng tăng huyết
áp, có thể đạt được bằng sử dụng chẹn beta đơn độc hoặc kết hợp với
nitroprusside hoặc chẹn kênh calci. Labetalol tĩnh mạch, esomolol và
propranolol là những thuốc chẹn beta thường được sử dụng nhất trong
tình huống này.

Phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật có thể được chỉ định đối với bóc tách cấp type A. Phẫu thuật
có nguy cơ cao do gần với tim và ảnh hưởng đáng kể lên động mạch chủ. Mục
tiêu của phẫu thuật đó là loại bỏ phần bị tổn thương và sửa lòng mạch giả nhằm
ngăn chặn khả năng trôi vào dòng máu. Vết rách nội mạch do đó bị loại bỏ.
Phẫu thật có thể thực hiện thông qua mổ hở (được chỉ định đối với bóc tách
động mạch chủ lên) hoặc qua đường mạch máu (được chỉ định chủ yếu đối với
bóc tách động mạch chủ dưới). Phẫu thuật có thể thay thế động mạch chủ bị tổn
thương bằng ống tái tạo động mạch chủ – tube graft (Dacron graft) và/hoặc
sữa van chủ bị tổn thương nếu đó là một biến chứng của bóc tách động mạch chủ.

Tiên lượng của bóc tách động mạch chủ

Bóc tách động mạch chủ có tỷ lệ tử vong cao, 40% tại thời điểm biểu hiện.
Trường hợp còn lại có tỷ lệ tử vong là 60%, tỷ lệ tử vong tăng 1% mối giờ, điều
này cho thấy mức độ quan trọng của việc chẩn đoán nhanh chóng và tiến hành
phẫu thuật phù hợp (hoặc tiến hành điều trị nội nếu được chỉ định). Bản thân
phẫu thuật là một phương án can thiệt có nguy cơ tử vong là 5-20%.
Bóc tách động mạch chủ lên có nguy cơ hơn so với bóc tách động mạch chủ dưới.

Note:
Bóc tách động mạch chủ Type A được điều trị bằng phẫu thuật mổ hở hoặc nội soi thay thế đoạn động mạch chủ bị tổn thương.
Bóc tách động mạch chủ type B được điều trị bằng chẹn betab, dãn mạch hoặc ức chế kênh calci
Note:
Điều trị ban đầu nên sử dụng chẹn beta trước dãn mạch để tránh phản xạ mạch nhanh.
Chẹn beta giảm tần số tim, giảm lực tác động lên động mạch chủ.

Có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tiên lượng sau phẫu thuật:
– Kéo dài thời gian đánh giá trước phẫu thuật
– Tuổi già
– Phình dò
– Chèn ép tim
– Tồn tại bệnh lý trước đó (nhồi máu cơ tim, bệnh lý mạch vành)
– Đột quỵ trước đó
– Shock
– Suy thận (cấp/mạn)

Tầm soát bóc tách động mạch chủ

Bệnh nhân có nguy cơ cao như tiền sử gia đình có bệnh lý collagen hoặc bóc
tách động mạch chủ nên được tiến hành tấm soát, đặc biệt nếu có biểu hiện của
tăng huyết áp.

? Các câu hỏi đánh giá

Question 9.1: Một bệnh nhân nam 58 tuổi, vào khoa cấp cứu đau
ngực và có cảm giác khó chịu. Bệnh nhân nói rằng các triệu chứng
khởi phát cấp tính, khoảng nửa giờ trong khi ông đang xem ti vi.
Bệnh nhân mô tả cơn đau có mức độ 8/10, đau nhói, có vị trí tại
trung tâm ngực và sau xương ức, có hướng lan ra sau lưng và vai.
Bệnh nhân khẳng định không có bất kỳ thay đổi nào của triệu
chứng đa khi thở hoặc thay đổi tư thế. Bệnh nhân cho biết có buồn
nôn nhưng không nôn. Gần đây không bị ốm, sốt hay ho gì. Tiền
sử sức khỏe đó là tăng huyết áp, tăng lipid máu, và đái tháo
đường, hiện được điều trị bằng lisinopril, hydrochlorothiazide,
simvastatin, và metformin. Khi khác thác tiền sử, bệnh nhân cho
biết rằng ông có hút thuốc 30 gói.nam và có uống rượu vào cuối
tuần. Tiền sử gia đình đáng kể đó là có người bố và người bác mắc
tăng huyết áp, tăng lipid và nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Thăm
khám cho thấy huyết áp là 220/110 mmHg ở tay phải và 180/100
mmHg ở tay trái, lúc thăm khám bệnh nhân đổ mồ hôi rất nhiều.
Khám tim phát hiện tiếng thồi giảm dần ở thì tâm trương 2/6, nghe
rõ nhất ở bờ trái xương ức. Thăm khám cơ quan khác không phát
hiện bất thường. X quang ngực cho thấy trung thất dãn rộng. ECG
có thay đổi ST và T không đặc hiệu. Morphine tĩnh mạch và chẹn
beta được chỉ định. Chẩn đoán nào có khả năng nhất ở bệnh nhân này?

A. Bóc tách động mạch chủ
B. Thuyên tắc phổi
C. Nhồi máu cơ tim cấp
D. Viêm cơ tim
E. Hở chủ

Question 9.2: Một bệnh nhân nam 63 tuổi vào khoa cấp cứu do
khởi phát đột ngột biểu hiện đau ngực dữ dội, bệnh nhân mô tả
đau như xé. Được chẩn đoán tăng huyết áp 20 năm trước, nhưng
không sử dụng thuốc. Thăm khám lâm sàng cho thấy nhiệt độ là
37.1 độ C, tần số tim là 95bpm, và huyết pá là 195/90mmHg ở tay
phải và 160/80 ở tay trái. Không bắt được mạch ở chân phải và khó
bắt ở chân trái. X quang ngực có trung thất dãn rộng. Bước tiếp
theo nên tiến hành ở bệnh nhân là gì?
A. CT Scan
B. Sodium Nitroprusside tĩnh mạch
C. Phẫu thuật
D. D-dimer
E. Siêu âm nội mạch – intravenous ultrasound.

Tài liệu tham khảo:

1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology

2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)

Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/