[Case lâm sàng 134] Đứt gân Achilles

Một người đàn ông 42 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu vì đau dữ dội ở bắp chân và mắt cá chân trái. Bệnh nhân kể lại rằng, trong khi đang đánh tennis với cậu con trai 15 tuổi của mình, khi đang lao về phía trước để đỡ cú giao bóng khó thì bất thình lình nghe tiếng “rắc” (snap) và bị ngã xuống sân, cơn đau khủng khiếp bắt đầu ở chân trái khiến bệnh nhân không thể đi lại được. Khi thăm khám, bắp chân trái cứng và ấn đau, phát hiện một khối không đều ở vùng giữa mặt sau của bắp chân.
• Chẩn đoán có khả năng nhất?
• Động tác nào ở khớp cổ chân sẽ tăng tầm vận động bất thường?

LỜI GIẢI ĐÁP: Đứt gân Achilles

Tóm tắt: Một người đàn ông 42 tuổi khi đang cố chạy lên đỡ bóng trong một trận tennis thì nghe thấy tiếng “rắc” và sau đó ngã ra sân cùng với cảm giác đau dữ dội ở bắp chân trái. Bắp chân trái cứng, ấn đau và xuất hiện một khối không đều.
• Chẩn đoán có khả năng nhất: Đứt gân Achilles
• Tăng tầm vận động bất thường: Gấp mu chân

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Cơ bụng chân và cơ dép kết hợp với nhau để tạo nên cơ tam đầu cẳng chân với một gân đơn bám vào xương gót, gọi là gân gót hay gân Achilles. Những cơ này có tác dụng gấp gan chân tại khớp cổ chân và giới hạn động tác gấp mu chân. Chạy hoặc là các môn điền kinh khác mà bắt đầu một cách nhanh và đột ngột, như trong trường hợp của bệnh nhân này, có thể dẫn đến căng hoặc đứt gân. Tiếng “rắc” (snap) ở bệnh nhân này khá thường gặp trong các trường hợp nhổ bật gân gót. Khối phát hiện được ở bắp chân trái là do sự co ngắn lại của cơ tam đầu. So với chân đối diện, bàn chân bên bệnh sẽ có tầm vận động động tác gấp mu chân lớn hơn và mất động tác gấp gan chân. Điều trị thường là phẫu thuật sửa chữa gân. Do lượng máu cung cấp cho gân này khá hạn chế nên thường phải cố định kéo dài. Vật lý trị liệu sau phẫu thuật để ngăn ngừa co rút gân là rất quan trọng.

TIẾP CẬN: Khớp cổ chân (Ankle joint)

Mục tiêu 
1. Mô tả được giải phẫu của khớp cổ chân
2. Mô tả được các cơ đi ngang qua khớp cổ chân, các động tác do chúng tạo ra, và các dây chằng hạn chế các động tác này

ĐỊNH NGHĨA

CỨNG HÓA (INDURATED):quá trình khiến mô mềm trở nên rất cứng
CĂNG GÂN: tổn thương do vận động quá mức hoặc vận động sai cách
BẬT MẠNH (AVULSION):đứt hoặc tách rời một cách rất mạnh

BÀN LUẬN

Các cử động của bàn chân ở cổ chân xảy ra ở 2 khớp: khớp cổ chân thực sự hay khớp sên cẳng chân (được tạo nên bởi bởi các đầu xa hay mắt cá chân của xương chày và xương mác và ròng rọc xương sên). Một khớp mộng (ròng rọc) được hình thành, ở đó xảy ra các động tác bản lề gồm gấp mu chân và gấp gan chân.

Khớp cổ chân ổn định hơn trong động tác gấp mu chân bởi vì mặt trước của ròng rọc xương sên được kẹp chặt giữa mắt cá trong và ngoài. Các động tác nghiêng trong và nghiêng ngoài bàn chân xảy ra chủ yếu ở khớp dưới sên (giữa xương sên và xương gót), nhưng cũng xảy ra ở khớp ngang cổ chân (do xương sên và xương gót tạo khớp với xương thuyền và xương hộp) (Hình 10 -1 và 10-2).

Bao khớp cổ chân mỏng ở phía trước và phía sau, nhưng các dây chằng lại củng cố thêm cho bao khớp ở phía ngoài và phía trong.

Một dây chằng tương đối yếu ở mặt ngoài được tạo nên từ 3 nhóm dây chằng riêng biệt, tất cả đều gắn vào mắt cá ngoài của xương mác: dây chằng sên mác trước, dây chằng sên mác sau và các dây chằng gót mác. Các dây chằng mặt ngoài giới hạn động tác nghiêng trong quá mức. Dây chằng bên trong (dây chằng Delta) là một dây chằng rất khỏe bao gồm 4 nhóm dây chằng riêng biệt bám vào xương chày: dây chằng chày thuyền, dây chằng chày sên trước, dây chằng sên sau và các dây chằng chày gót; có tác dụng giới hạn động tác nghiêng ngoài quá mức. Các cơ gấp mu chân ở khớp cổ chân nằm ở khoang trước cẳng chân, trong khi các cơ gấp gan chân và nghiêng ngoài bàn chân lần lượt nằm ở khoang sau và khoang ngoài cẳng chân. Các cơ tạo ra các cử động của bàn chân ở khớp cổ chân được liệt kê trong Bảng 10-1.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

10.1 Khi nào khớp cổ chân có được sự ổn định tốt nhất?
A. Khi gối gấp
B. Khi gấp mu chân
C. Khi gấp gan chân
D. Khi bàn chân nghiêng ngoài
E. Khi bàn chân nghiêng trong

10.2 Bạn lo ngại rằng dây chằng Delta của một bệnh nhân có thể bị đứt ở đầu gần của nó. Nếu nghi ngờ là đúng thì vị trí nào sau đây sẽ đau khi sờ nắn?
A. Mặt trong thân xương chày
B. Mặt ngoài thân xương mác
C. Mắt cá ngoài
D. Mắt cá trong
E. Xương gót

10.3 Bệnh nhân nữ của bạn không thể đi trên các ngón chân (mũi chân). Bạn ngay lập tức nghi ngờ tổn thương dây thần kinh nào sau đây?
A. Thần kinh hiển
B. Thần kinh chày
C. Thần kinh mác chung
D. Thần kinh mác nông
E. Thần kinh mác sâu

ĐÁP ÁN

10.1 B. Khớp cổ chân thực sự (hay khớp sên cẳng chân) ổn định nhất trong tư thế gấp mu chân.
10.2 D.Cả 4 thành phần của dây chằng Delta đều bắt đầu đi từ mắt cá trong.
10.3 B.Động tác gấp gan chân tại khớp cổ chân được thực hiện bởi các cơ khu sau cẳng chân (bắp chân) và được chi phối bởi thần kinh chày.

 

CẦN GHI NHỚ

• Động tác gấp mu chân và gấp gan chân xảy ra ở khớp cổ chân thực sự (hay khớp sên cẳng chân), trong khi động tác nghiêng trong và nghiêng ngoài bàn chân xảy ra ở khớp dưới sên.
• Một bệnh nhân có tổn thương thần kinh chày ở trên gối sẽ không thể đứng  trên các ngón chân (gấp gan chân tại khớp cổ chân).
• Một bệnh nhân với dấu hiệu “bàn chân rơi” và không thể nghiêng ngoài chân (đi bằng mu chân) là chỉ điểm tổn thương thần kinh mác chung (có nguy cơ bị tổn thương khi đi vòng quanh cổ xương mác).

TÀI LIỆU THAM THẢO
GilroyAM, MacPhersonBR, RossLM. Atlas of Anatomy, 2nded. NewYork, NY:ThiemeMedical Publishers; 2012:418, 422, 435, 439, 467.
MooreKL, DalleyAF, AgurAMR. Clinically Oriented Anatomy, 7thed. Baltimore, MD:Lippincott Williams & Wilkins; 2014:596−600, 607, 647−650.
Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA:Saunders, 2014: plates 504, 506, 514.

 

Tham khảo bản dịch của nhóm “Chia sẻ ca lâm sàng”

Xem tất cả case lâm sàng tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/ca-lam-sang/