[Case lâm sàng 52] Giang mai

Một nam thanh niên 23 tuổi là bệnh nhân tiếp theo tới khám. Mục l{ do chính vào viện, y tá đã viết, “Muốn kiểm tra tổng quát”. Vào phòng gặp bạn là một nam thanh niên da trắng trẻ, khỏe mạnh, có vẻ hơi hồi hộp. Cuối cùng anh cũng thừa nhận rằng đang lo lắng về một tổn thương trên dương vật của mình. Anh ta không đau hay tiểu khó. Tiền sử khỏe mạnh và chưa bao giờ mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục (STDs). Anh ta không sốt, và thăm khám đáng chú { là có một vết loét nông ở da trên thân dương vật mà không có nổi ban hoặc đỏ, vết loét không đau khi thăm khám, và có mật độ chắc như sụn.

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Điều trị có khả năng là gì?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Giang mai

Tóm tắt: Một nam thanh niên 23 tuổi khỏe mạnh miễn cưỡng đi khám vì một thương tổn trên dương vật. Anh ta chưa bao giờ mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục và có tiền sử bệnh không đáng kể. Anh ta không sốt, khám lâm sàng phát hiện một vết loét có mật độ chắc, không đau trên dương vật với các hạch bạch huyết nhỏ không đau cả 2 bên.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: Săng giang mai cấp I
• Điều trị có khả năng nhất: tiêm bắp benzathine penicillin G

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Hiểu được bệnh sinh và tiến triển tự nhiên của nhiễm Treponema pallidum.
• Biết chẩn đoán phân biệt loét sinh dục và STDs.
• Tìm hiểu cách điều trị bệnh giang mai.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân nam 23 tuổi miễn cưỡng kể về vết loét không đau trên dương vật. Mặc dù anh ta không có tiền sử mắc các bệnh lây nhiễm qua đường sinh dục, thì nguyên nhân phổ biến nhất gây loét không đau ở khu vực sinh dục ở một người trẻ tuổi có miễn dịch bình thường là bệnh giang mai. Các bệnh lây truyền qua đường tình dục thường đi cùng nhau, do đó, bệnh nhân nên được sàng lọc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác như bệnh chlamydia và virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV). Các nguyên nhân khác gây loét sinh dục cũng nên được sàng lọc, bao gồm chancroid và herpes virus (cả hai đều đau), và tổn thương da. Việc tuân thủ điều trị và theo dõi là rất quan trọng bởi giang mai có thể tiến triển thành một dạng mạn tính có thể dẫn đến phình động mạch chủ cũng như các biến đổi thần kinh vĩnh viễn. Bệnh nhân có thể tiếp tục truyền bệnh sang người khác, và nếu lây cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, những phụ nữ này, nếu bị nhiễm bệnh trong thời kỳ mang thai, có thể lây nhiễm sang trẻ sơ sinh.

TIẾP CẬN:

Nghi ngờ bệnh giang mai

ĐỊNH NGHĨA

GIANG MAI GIAI ĐOẠN I: Tổn thương ban đầu của nhiễm trùng T.pallidum,

thường là dưới dạng một vết loét chắc, không đau: săng.

GIANG MAI GIAI ĐOẠN II: lan rộng mà kinh điển xảy ra ở ẩm, phẳng dạng đào ban.

Nhiễm trùng lan tràn biểu hiện bởi ngứa, phát ban lòng bàn tay và lòng bàn chân, hoặc tổn thương

GIAI ĐOẠN III (MUỘN): Nhiễm trùng có triệu chứng liên quan đến hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch, hoặc da và mô dưới da (gôm giang mai).

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Bệnh giang mai thường được gọi là ―kẻ bắt chước tuyệt vời‖ (“great imitator”) với các biểu hiện không đặc hiệu và biến đổi của nó. Những thập niên trước năm 1980 số lượng các ca mắc giang mai đã giảm, nhưng sau đó nó lại tăng lên. Giang mai gây ra hậu quả rất nghiêm trọng với sức khỏe cộng đồng, do đó việc phát hiện và điều trị chính xác là rất quan trọng. Có khoảng 70.000 trường hợp mới mắc giang mai mỗi năm tại Mỹ. Hầu hết xảy ra ở người trưởng thành trẻ ở độ tuổi hai mươi, và hầu hết các trường hợp đều tập trung ở các bang phía Nam nước Mỹ. Số trường hợp mắc giang mai thấp nhất trong những năm 1980; tuy nhiên, con số này đã tăng lên sau đó, đặc biệt là ở những người quan hệ tình dục khác giới, phụ nữ trẻ và trẻ sơ sinh. Một số nhà nghiên cứu tin rằng sự gia tăng này có thể là kết quả của việc sử dụng cocain, quan hệ tình dục ở người nghiện ma túy, và có thể do tỷ lệ nhiễm HIV gia tăng.

Bệnh giang mai do xoắn khuẩn T.pallidum gây nên. Vi khuẩn xâm nhập qua da hoặc niêm mạc bị trầy xước và sau đó lan đến hầu hết các cơ quan thông qua hệ bạch huyết và hệ thống tuần hoàn. Trong vòng 1 tuần đến 3 tháng sau khi mắc, săng thường hình thành tại vị trí tiếp xúc. Nhiều vết loét có thể được hình thành, như ở bệnh nhân nhiễm HIV, nhưng một số bệnh nhân có thể không để ý tới vết loét. Săng giang mai thường không mủ, không đỏ, bờ nhẵn, đáy sạch, mật độ chắc, cứng. Thường là không đau, mặc dù có thể hơi đau nhẹ nếu chạm vào. Các bệnh khác có thể gây loét bao gồm bệnh hạ cam (chancroid); tuy nhiên loét trong bệnh này thường là đau, chảy dịch bờ nham nhở, đáy có tổ chức hoại tử, dễ chảy mủ. Các hạch bạch huyết cũng có thể mưng mủ trong chancroid, không giống như ở giang mai. Các vết loét trong nhiễm herpes simplex thường là tập hợp các mụn nước thành cụm trên nền da đỏ, đau cuối cùng cững dẫn tới loét.

Nếu không được điều trị, bệnh giang mai tiến triển đến giai đoạn thứ hai, giai đoạn này bệnh lan rộng, và bệnh nhân có thể xuất hiện đào ban (ban đỏ lan tỏa, ngứa), mà kinh điển xuất hiện ở lòng bàn tay và lòng bàn chân. Bệnh nhân cũng có thể có những tổn thương ở miệng, được gọi là “mảng niêm mạc và một số triệu chứng khác như sốt, đau cơ và nhức đầu. Các tổn thương khác thường gặp ở da bao gồm tổn thương phì đại, mụn cóc màu xám ở các vùng kẽ da nơi da thường chà sát vào nhau, và rụng tóc không đều.

Nếu vẫn không được điều trị, bệnh nhân sẽ đi vào giai đoạn im lặng, hoặc tiềm ẩn. Mặc dù có thể tái phát triệu chứng của bệnh giang giai đoạn 2 trong giai đoạn này, nhưng chúng thường ít xảy ra hơn qua các năm. Khoảng 30% bệnh nhân sẽ tiếp tục tiến triển thành giang mai giai đoạn cuối. Các triệu chứng của giai đoạn này là kết quả của việc phá hủy mô do nhiễm trùng mạn tính. Phản ứng miễn dịch đối với vi khuẩn có thể dẫn tới sự tăng sinh, tắc mạch, viêm mạch máu. Ở một số cơ quan, chẳng hạn như da, gan và xương, những tổn thương này có cấu trúc tương tự u hạt với một trung tâm vô định hình hoặc đông đặc được gọi là gôm (củ) giang mai. Những tổn thương này lành tính; tuy nhiên, chúng có thể gây rối loạn chức năng cơ quan thông qua việc tiêu hủy các mô bình thường. Trong động mạch chủ, viêm nội mạc mạch máu bao gồm cả mạch nuôi dưỡng cho mạch máu, dẫn đến sự hoại tử lớp nội mạc của thành động mạch. Kết quả của sự suy yếu của thành mạch dẫn đến sự hình thành phình động mạch chủ.

Giang mai thần kinh là một dạng khác của giai đoạn 3 có thể xảy ra sau giai đoạn 2 hoặc từ giai đoạn tiềm ẩn. Vi khuẩn xâm nhập vào hệ thống thần kinh trung ương (CNS), gây ra một loạt các triệu chứng thần kinh. Trong hệ thần kinh trung ương, nó có thể gây viêm mạch máu, dẫn đến thiếu máu cục bộ, đột qụy, và các rối loạn thần kinh khu trú. Bệnh nhân có thể biểu hiện thay đổi nhân cách hoặc sa sút trí tuệ, hủy myelin cột sau tủy sống với dáng đi rộng đế (2 chân giang rộng) và mất cảm giác bản thể (bệnh tabes- giang mai biến chứng thần kinh), hoặc tổn thương thần kinh sọ, bao gồm sự phát triển của đồng tử Argyll Robertson (vẫn có khả năng điều tiết nhưng không phản ứng với ánh sáng). Chọc dò tủy sống để loại trừ giang mai thần kinh là chỉ định thường được đặt ra ở bất kỳ bệnh nhân giang mai nào phát triển triệu chứng thần kinh hoặc có triệu chứng về mắt hoặc nếu bệnh nhân nhiễm HIV suy giảm miễn dịch tương đối (CD4 <350) bị giang mai hoặc hiệu giá kháng thể kháng giang mai (RPR) trong máu cao (> 1:32 ).

Bệnh giang mai được chẩn đoán một cách gián tiếp, vì vẫn chưa nuôi cấy được khuẩn. Các xét nghiệm huyết thanh học dù không đặc hiệu, như RPR và các xét nghiệm Nghiên Cứu bệnh Hoa Liễu (VDRL), bản chất là các xét nghiệm tìm kháng thể chống lại các kháng nguyên lipid của T pallidum, nhưng có có độ nhạy khá tốt. Tuy nhiên, đặc biệt nếu hiệu giá kháng thể thấp, chúng có thể không đặc hiệu và có thể dẫn đến kết quả dương tính giả. Vì vậy để xác định bệnh, bước tiếp theo cần làm test kháng thể đặc hiệu đối với T pallidum, như phản ứng hấp phụ kháng thể xoắn khuẩn huỳnh quang (FTA-ABS) hoặc phản ứng kháng thể ngưng kết hồng cầu giang mai (MHA-TP). Kính hiển vi điện tử chế độ ảnh trường tối, trong đó các mảnh vụn từ vết loét được đặt dưới một ống kính tương phản để xác định vi khuẩn, là phương pháp chẩn đoán kinh điển nhưng hiện nay hiếm khi được thực hiện. Sinh thiết các tổn thương trong giang mai thứ phát như các đốm đặc hiệu, cũng có thể xác định được sinh vật. VDRL hoặc RPR dịch não tủy (+) kèm tăng bạch cầu và protein, đôi khi với mức glucose thấp gợi ý giang mai thần kinh trung ương. Âm tính giả với xét nghiệm VDRL dịch não tủy là khá thường gặp, tuy nhiên chẩn đoán thường dựa vào lâm sàng.

Penicillin là lựa chọn trong điều trị bệnh giang mai. Phương pháp điều trị hiệu quả nhất vẫn chưa được biết rõ bởi vì chưa có thử nghiệm điều trị nào được thực hiện. Tuy nhiên, các khuyến cáo hiện nay là điều trị giang mai dựa trên giai đoạn bệnh (Bảng 33-1). Với giai đoạn bệnh sớm, tức là giang mai cấp I hoặc Cấp II hoặc những người có giang mai tiềm ẩn sớm (nhiễm trùng dưới 1 năm) có thể được điều trị bằng tiêm bắp mũi duy nhất với benzathin penicillin G (tác dụng kéo dài). Đối với bệnh nhân giai đoạn muộn, có nghĩa là giang mai tiềm ẩn trong thời gian không xác định (giả định là >1 năm), hoặc biểu hiện tim mạch hoặc có gôm, phác đồ điều trị là tiêm bắp benzathine penicillin G ba lần hàng tuần.

Giang mai thần kinh rất khó điều trị. Bệnh nhân bị bệnh thần kinh trung ương hoặc đồng thời nhiễm HIV và giang mai nên dùng penicillin G liều cao đường tĩnh mạch trong 10 đến 14 ngày hoặc lâu hơn. Tất cả các bệnh nhân nên được theo dõi sát để đảm bảo rằng hiệu giá kháng thể giảm trong một năm sau điều trị. Phụ nữ có thai mà dị ứng với penicillin nên giải mẫn cảm và sau đó dùng penicillin, vì đây là phương pháp duy nhất được biết đến để phòng ngừa nhiễm trùng bẩm sinh.

Nhiễm xoắn khuẩn giang mai thường có các xét nghiệm huyết thanh đặc hiệu (FTA-ABS hoặc MHA-TP) dương tính trong suốt cuộc đời, trong khi đó nhiễm trùng được điều trị đầy đủ sẽ làm giảm RPR huyết thanh. Được coi là đáp ứng bình thường khi hiệu giá kháng thể giảm 4 lần trong vòng 3 tháng hoặc hiệu giá âm tính hoặc gần âm tính sau 1 năm. Điều trị đáp ứng tối thiểu có thể là do điều trị không đầy đủ hoặc không được chẩn đoán giang mai cấp ba. bất kỳ bệnh nhân nào được chẩn đoán bệnh lây nhiễm qua đường tình dục, cần cân nhắc khả năng họ có thể mắc các bệnh bệnh lây nhiễm qua đường tình dục khác.

Chlamydia là loại vi khuẩn gây bệnh lây truyền qua đường sinh dục phổ biến nhất và có thể không có triệu chứng, đặc biệt ở phụ nữ. Ở nữ giới, nó có thể gây viêm cổ tử cung (chảy máu âm đạo, chảy máu sau khi quan hệ tình dục) và viêm niệu đạo (tiểu khó hoặc các triệu chứng nhiễm trùng đường tiểu). Nó cũng có thể gây ra viêm vùng chậu (đau bụng dưới, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu khó, sốt và các triệu chứng toàn thân), có thể dẫn đến vô sinh do sẹo vòi tử cung. Bệnh nhân nam có triệu chứng thường xuất hiện với viêm niệu đạo (tiểu khó, tiết dịch niệu đạo), nhưng cũng có thể biểu hiện viêm mào tinh hoàn (đau bìu và sốt) hoặc viêm đại trực tràng (đau trực tràng hoặc tiêu chảy). Chẩn đoán thường dựa trên tìm kháng nguyên vi khuẩn hoặc PCR từ dịch niệu đạo hoặc cổ tử cung. Điều trị thường là azithromycin đơn liều hoặc một đợt doxycycline.

Bệnh lậu do vi khuẩn Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), một vi khuẩn Gram âm, có thể biểu hiện các hội chứng lâm sàng giống như nhiễm Chlamydia (trên thực tế có đến 30% bệnh nhân nhiễm cả hai loại vi khuẩn), nhưng ít khi không có triệu chứng, đặc biệt là nam giới. Nó cũng có thể gây ra nhiễm trùng lan tỏa đặc trưng bởi sốt, viêm đa khớp di chuyển, viêm bao gân ở bàn tay và bàn chân, và nổi ban ở ngọn chi. Bệnh nhân bị nhiễm trùng lan tỏa cần phải nhập viện để điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch, thường là ceftriaxon. Bệnh nhân ngoại trú có triệu chứng cơ quan sinh dục được điều trị với một mũi tiêm bắp ceftriaxon, và thường sử dụng azithromycin hoặc doxycyclin cho người nhiễm đồng thời Chlamydia.

HIV thường không có triệu chứng trong giai đoạn sớm sau khi lây nhiễm, vì vậy sàng lọc nên được khuyến cáo cho những người có tiền sử về các hành vi nguy cơ cao hoặc những người có bằng chứng về các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

33.1 Một nam thanh niên 25 tuổi tới phòng khám của bạn với lý do đau đầu gối trái và đau ngón cái chân phải, bắt đầu từ 1 tuần trước và không đáp ứng với thuốc giảm đau đường uống. Bệnh nhân cảm thấy sốt và đau, tiểu khó, và đã tiến triển nhiễm trùng mắt. Khoảng 1 tháng trước, anh ra đi khám tại phòng khám ngoài và đã bắt đầu điều trị bệnh giang mai. Khi thăm khám, bệnh nhân không sốt, và cả hai mắt đã được tiêm và rất nhạy cảm với ánh sáng. Khớp gối trái và khớp bàn-đốt ngón (MTP) chân cái bên phải sưng và đau. Chẩn đoán của bạn là gì?

• Gout
• Viêm khớp phản ứng (hội chứng Reiter)
• Viêm khớp nhiễm trùng
• Viêm khớp dạng thấp
• Giang mai

33.2 Trong khi thực hiện sàng lọc thường quy trong thai kỳ, một thai phụ 28 tuổi G2P1 ( Mang thai:2, Sinh:1) có RPR dương tính với hiệu giá 1:64 và MHA-TP dương tính. Cô ấy dị ứng với penicillin, nguyên nhân gây khó thở và “sưng lưỡi”. Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân này?

• Erythromycin Estolate
• Doxycycline
• Tetracycline
• Penicillin sau khi giải mẫn cảm
• Vancomycin
• Chờ cho đến khi sinh em bé sau đó mới điều trị.

33.3 Trong quá trình quản lý sau nhiễm HIV, một nam thanh niên 23 tuổi được phát hiện mắc giang mai giai đoạn tiềm ẩn muộn (hiệu giá RPR 1:64). Anh ta không có triệu chứng trên lâm sàng với xét nghiệm số lượng CD4 là 150/mm3 và không nhớ có tổn thương hay ban đỏ trước đó. Trước khi bắt đầu điều trị giang mai bằng penicillin, bệnh nhân nên được chỉ định những thủ thuật nào?

• Chọc dò dịch não tủy để loại trừ giang mai thần kinh
• Sinh thiết da để chẩn đoán xác định bệnh giang mai
• Cộng hưởng từ (MRI) não và điện não đồ (EEG)
• Thử phản ứng da để loại trừ dị ứng penicillin
• Điều chỉnh các thuốc kháng HIV để tối ưu hóa số lượng CD4 trước khi bắt đầu điều trị giang mai

33.4 Một phụ nữ 28 tuổi được ghi nhận là có một vết loét không đau ở âm hộ. Nuôi cấy bệnh phẩm vết loét âm tính với virut herpes và hiệu giá RPR cũng âm tính. Tiếp theo tốt nhất nên làm gì?

• Điều trị theo kinh nghiệm với doxycyclin cho Chlamydia trachomatis
• Điều trị theo kinh nghiệm với acyclovir cho HSV (herpes simplex virus)
• Điều trị theo kinh nghiệm với azithromycin cho Haemophilus ducreyi
• Soi trực tiếp trên kính hiển vi nền đen
• Sinh thiết loại trừ ung thư âm hộ

ĐÁP ÁN

33.1  B. Tam chứng viêm màng bồ đào hoặc viêm kết mạc, viêm niệu đạo, và viêm khớp là đặc trưng của viêm khớp phản ứng hay hội chứng Reiter. Bệnh vẫn chưa được hiểu một cách đầy đủ, tuy nhiên được cho là liên quan đến phản ứng miễn dịch chéo giữa các kháng nguyên vi sinh vật và mô liên kết của vật chủ. Các vi sinh vật thường bao gồm C.trachomatis, bệnh nhân này có thể mắc phải khi mắc giang mai nhưng có thể chưa được điều trị. Viêm khớp thường liên quan đến các khớp lớn, vừa tiến triển tại chỗ vừa tiến triển thêm khớp khác. Viêm màng bồ đào có thể khó điều trị; tuy nhiên, tiểu khó do viêm niệu đạo có thể là thoáng qua. Bệnh nhân có hội chứng Reiter thường có HLA-B27 dương tính.

33.2  D. Bệnh nhân này nên được giải mẫn cảm và sau đó điều trị bằng penicillin, đặc biệt bởi vì bệnh nhân đang mang thai và có thể truyền bệnh cho con mình. Sau khi điều trị, cần phải theo dõi chặt chẽ hiệu giá kháng thể và hiệu giá nên giảm ít nhất 4 lần. Nên xem xét điều trị cho đứa bé sau khi sinh bằng tiêm tĩnh mạch penicillin.

33.3  A. Chọc dò dịch não tủy thường được chỉ định để loại trừ giang mai thần kinh đối với bất kỳ bệnh nhân giang mai nào có triệu chứng thần kinh hoặc triệu chứng về mắt, hoặc giang mai trên bệnh nhân nhiễm HIV có số lượng CD4 nhỏ hơn 350/mm3 hoặc hiệu giá RPR lớn hơn 1:32.

33.4  D. Khoảng 1/3 bệnh nhân có tổn thương săng ở giai đoạn 1 có xét nghiệm huyết thanh âm tính, vì vậy cần phải soi dưới kính hiển vi nền tối hoặc sinh thiết kèm nhuộm đặc hiệu để xác định xoắn khuẩn. Xoắn khuẩn giang mai rất mảnh, vì vậy không thể phát hiện được bằng kính hiển vi ánh sáng thông thường. Điều trị theo kinh nghiệm với penicillin là hợp lý nếu không có kính hiển vi nền tối. Herpes và chancroid (hạ cam) gây nên loét sinh dục có đau. Chlamydia gây viêm cổ tử cung hoặc viêm niệu đạo nhưng không bao giờ có loét.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Centers for Disease Control and Prevention. 2010 Sexually transmitted diseases treatment guidelines.

Morb Mortal Wkly Rep (MMWR). 2010;59:1-110.

Lukehaart SA. Syphilis. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:1380-1388.

Marra CM, Maxwell CL, Smith SL, et al. Cerebrospinal fluid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect Dis. 2004;189:369-376.

Nguồn: Case Files@ Internal Medicine ( Fourth Edition ).

Bản dịch nhóm TNP