[Case lâm sàng 88] Đau thắt lưng

Tóm tắt: Một người phụ nữ 35 tuổi béo phì đợt này khởi phát một đợt đau cấp tính của tổn thương mạn vùng thắt lưng với việc không duỗi thẳng được hết sức chân phải. Thăm khám lâm sàng bình thường.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: đau cơ xương vùng thắt lưng, có thể là đau dây thần kinh tọa không có tổn thương thần kinh thực thể.
• Bước tiếp theo: khuyến khích bệnh nhân vẫn hoạt động sinh hoạt bình thường, tránh xoắn vặn và mang vác những vật nặng. NSAID là thuốc điều trị cơ bản, có thể dùng các thuốc giãn cơ, mặc dù thuốc này có thể gây buồn ngủ. Massage hoặc vật lý trị liệu cũng có ích. Theo dõi trong vòng 4 tuần. Lời khuyên lâu dài là giảm cân và các bài tập tăng cường sức mạnh cho vùng lưng.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết cách khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng để phân biệt giữa đau cơ xương vùng thắt lưng lành tính với những nguyên nhân trầm trọng hơn gây nên đau thắt lưng.
• Hiểu được các phương pháp điều trị khác nhau và ảnh hưởng của chúng lên đau vùng thắt lưng.
• Biết sử dụng các xét nghiệm hợp lý và các chẩn đoán hình ảnh để đánh giá giá đau vùng thắt lưng.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân trẻ tuổi với đau lưng mạn tính nay có đợt đau cấp nặng lên với đau lan ra mặt sau của chân, có thể do chèn ép vào dây thần kinh tọa. Bệnh nhân không có bất thường nào khác về thần kinh như giảm hay rối loạn cảm giác, yếu vận động hoặc các triệu chứng ―cờ đỏ‖ hướng tới những nguyên nhân trầm trọng gây nên đau thắt lưng, khi mà nó hiện diện thì cần đến những xét nghiệm khẩn cấp để đánh giá bệnh. Vì vậy trường hợp này có tiên lượng tốt để khôi phục bệnh với các liệu pháp bảo tồn, có thể thời gian là yếu tố quan trọng. Nếu tình trạng của chị ta không cải thiện sau 6 tuần, các chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu nên được xem xét.

ĐỊNH NGHĨA

HỘI CHỨNG ĐUÔI NGỰA: đau vùng thắt lưng, mất cảm giác vùng yên ngựa, bất thường hoạt động của ruột và bàng quang với yếu cơ phần thấp và mất các phản xạ do chèn ép vào các rễ thần kinh cùng. Hội chứng đuôi ngựa là một cấp cứu ngoại khoa.

ĐAU DÂY THẦN KINH TỌA: Đau trong vùng chi phối của dây thần kinh tọa có thể kèm theo bất thường về vận động hoặc cảm giác.

TRƯỢT ĐỐT SỐNG : Sự dịch chuyển ra phía trước của thân đốt sống trên thân đốt sống phía dưới, có thể gây ra các triệu chứng và dấu hiệu của hẹp ống sống. Có thể là hậu quả của khuyết eo đốt sống hoặc thoái hóa đĩa đệm ở người cao tuổi..

KHUYẾT EO ĐỐT SỐNG: do eo không hoàn chỉnh (eo là một đoạn xương nhỏ nối các diện khớp phía sau của cột sống), có thể là bẩm sinh hoặc thứ phát sau chấn thương, dẫn đến đau vùng thắt lưng, co cứng cơ cạnh cột sống hoặc không có triệu chứng gì.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Đau thắt lưng là một triệu chứng khá phổ biến xuất hiện ở 2/3 người trưởng thành ở một khoảng thời gian nào đó trong cuộc đời. Khoảng 2% người trưởng thành phải bỏ việc mỗi năm vì đau thắt lưng. Phàn nàn này phổ biến nhất ở người trưởng thành trong công việc hàng năm của họ, thường ảnh hưởng đến người trong độ tuổi từ 30-

Mặc dù nó hay gặp ở những công nhân hay phải làm các công việc nâng vác và xoay mình, nhưng cũng có thể gặp ở những người phải ngồi hoặc đứng trong thời gian dài. Đau thắt lưng là một bệnh hay tái phát, có xu hướng biểu hiện nhẹ ở người trẻ tuổi, thường thuyên giảm trong vòng 2 tuần nhưng có thể kéo dài hoặc nặng lên ở những người có tuổi. Đó là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất khiến người trẻ đi khám bệnh, chỉ đứng thứ 2 sau nhiễm trùng đường hô hấp và hàng triệu dollar được dùng cho vấn đề này mỗi năm. Khi lượng giá bệnh nhân bị đau thắt lưng, nhà lâm sàng cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân nguy hiểm gây ra tình trạng của bệnh nhân như nguyên nhân ác tính hay nhiễm trùng hoặc các hội chứng thần kinh cấp tính như chèn ép tủy sống hoặc hội chứng đuôi ngựa. Trong trường hợp này không có những dấu hiệu bất thường trên nên được điều trị ban đầu bằng liệu pháp bảo tồn. Hầu hết các bệnh nhân trở về bình thường sau khoảng 4-6 tuần, chỉ khoảng 3-5 % bệnh không thuyên giảm sau 3 tháng. Nếu tình trạng bệnh không cải thiện trong vòng 4 tuần với liệu pháp bảo tồn, họ nên được làm thêm các xét nghiệm khác để lượng giá xem có bệnh lý hệ thống hay bệnh thấp khớp không và làm sáng tỏ nguyên nhân về mặt giải phẫu, đặc biệt ở bệnh nhân có đau khu trú, đau về đêm hoặc đau dây thần kinh tọa.

Các nguyên nhân gây đau lưng rất nhiều (bảng 24.1). Đau có thể bắt nguồn từ xương, dây chằng, cơ, thần kinh. Hiếm hơn nữa, nó có thể là đau tạng hoặc từ một cấu trúc khác trong cơ thể. Đau thắt lưng với hướng lan dọc theo mặt sau đùi đến cẳng chân gợi ý có chèn ép dây thần kinh tọa, thường do thoát vị đĩa đệm L4-L5 hoặc L5-S1. Bệnh nhân thường thuật lại có cảm giác đau ở mông, tê bì như kiến bò lan dọc theo mặt sau đùi và cẳng chân hoặc đến vùng trước bên của cẳng chân. Khi đau lan đến mặt sau đầu gối, nó có xu hướng lan theo rễ hơn là chỉ lan đến mặt sau đùi. Bệnh sử có tê dai dẳng ở cẳng chân hoặc yếu cơ tăng lên hướng nhiều đến tổn thương thần kinh.

Hầu hết các trường hợp đau thắt lưng là tự phát, và trong nhóm này thường là do đau cơ xương vùng thắt lưng. Các cận lâm sàng về mặt hình ảnh cũng như các thăm dò để chẩn đoán khác là không có ích trong việc giải quyết những trường hợp này. Nghiên cứu chỉ ra rằng khai thác bệnh sử và khám lâm sàng sẽ giúp phân loại phần lớn bệnh nhân là đau lưng đơn thuần và giúp ta phân biệt đau cơ xương với số ít do những nguyên nhân trầm trọng gây nên. Các dấu hiệu ―cờ đỏ‖ giúp nhà lâm sàng sử dụng test chẩn đoán bệnh một cách thận trọng và hợp lý hơn (bảng 24-2).

Nguy cơ ác tính nên được đặt ra ở bệnh nhân có những triệu chứng toàn thân hoặc đau về đêm, đau không giảm đi khi nằm ngửa. Ung thư nguyên phát có thể di căn đến cột sống như phổi, vú, tuyến tiền liệt, u lympho, u đường tiêu hóa hoặc u hắc tố. Đa u tủy xương là khối tân sản của tế bào lympho có những biểu hiện là đau xương, suy thận và thiếu máu. Khi bệnh nhân có những triệu chứng khó chịu, trong hầu hết các trường hợp, bước ban đầu là chụp X quang thẳng và nghiêng ở vùng nghi ngờ tổn thương trên cột sống, làm máu lắng và công thức máu toàn phần. Các xét nghiệm đắt tiền hơn như MRI nên để dành cho những bệnh nhân mà việc phẫu thuật được đặt ra bởi vì nó không cần để chẩn đoán phần lớn các trường hợp.

Hiếm khi bệnh nhân phải khám lại vì có cơn đau khẩn cấp. Bệnh nhân thường có những giai đoạn đau lưng tái phát thành từng đợt. Yếu tố tâm lý không gây ra đau thắt lưng tuy nhiên có một sự liên quan với mức độ yêu thích công việc của người bệnh. Trong khi thăm khám lâm sàng, vị trí đau trên vùng cột sống có thể hướng đến chẩn đoán tổn thương tự phá hủy của cột sống, ngược lại, với sự đau cơ xương thường có tăng cảm giác đau ở vùng cơ cạnh cột sống.

Cơ lực, cảm giác và phản xạ có thể đánh giá, đặc biệt trong những trường hợp bệnh nhân mô tả về hướng lan của đau. Test duỗi thẳng chân, tiến hành như sau, người khám giữ cổ chân bệnh nhân thẳng và nâng thụ động cẳng chân lên 1 góc 45^0, nếu xuất hiện đau thắt lưng là gợi ý chèn ép rễ thần kinh. Tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của nó không quá cao. Nghiệm pháp Patrick tiến hành bằng cách yêu cầu bệnh nhân xoay ngoài đùi, gấp đầu gối và bắt chéo đầu gối của chân bên đối diện qua mắt cá chân tạo thành hình số 4 trong khi người khám đồng thời đè xuống khớp gối đang gấp và đối diện với chậu hông cần khám có thể giúp chẩn đoán đau bắt nguồn từ khớp cùng chậu.

Trong điều trị đau thắt lưng tự phát, rất nhiều phương thức khác nhau có cùng hiệu quả tác dụng trong thời gian dài. Bằng thăm dò ngẫu nhiên, việc thử kiểm soát tình hình bệnh bằng cách khuyến khích người bệnh vẫn tiếp tục duy trì các hoạt động hàng ngày có hiệu quả hơn so với việc họ chỉ nằm nghỉ ngơi tại giường mà không hoạt động gì cả. Với người không bị liệt và không có biểu hiện của chèn ép rễ thần kinh có thể vẫn duy trì các hoạt động phù hợp hơn là việc chỉ nằm một chỗ. Việc nằm nghỉ tại giường chỉ thích hợp với những cá nhân đau nặng do tổn thương dây thần kinh. Bệnh nhân nên được hướng dẫn có một tư thế thoải mái nhất để giảm đau đến mức tối đa, thường là tư thế nằm trên nền phẳng với phần trên cơ thể hơi nâng nhẹ và có một cái gối kê dưới đầu gối. Thuốc NSAID (là thuốc hỗ trợ hơn là điều trị cơ bản), thuốc giảm đau không phải loại aspirin và thuốc giãn cơ có thể có ích trong những đợt đau cấp. Do hầu hết các trường hợp thoát vị đĩa đệm với bệnh của rễ thần kinh sẽ tự khỏi trong vòng 4-6 tuần mà không cần đến phẫu thuật, nên chế độ điều trị bảo tồn cho các bệnh nhân này là hợp lý. Thuốc giảm đau gây ngủ cũng là một lựa chọn khi bệnh nhân đau đến mức không chịu được, tuy nhiên bởi đau thắt lưng tự phát là một vấn đề mạn tính nên sử dụng chúng kéo dài ngay khi mới điều trị ban đầu là không được khuyến khích. Liệu pháp nắn khớp xương, vật lý trị liệu, massage và châm cứu đã được nghiên cứu (thử nghiệm mang lại nhiều hiệu quả đáng kể) khi so sánh với với phương pháp điều trị phương pháp truyền thống. Phẫu thuật nên được xem xét nếu bệnh nhân có đau kiểu rễ nhưng không có tổn thương thần kinh mà bệnh không thuyên giảm trong vòng 4-6 tuần điều trị bảo tồn.

Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng đặc biệt, như tiền sử bệnh lý ác tính, sốt hoặc khám lâm sàng phát hiện dấu hiệu của chèn ép tủy, hội chứng đuôi ngựa nên được làm những thăm dò khẩn cấp như MRI hoặc CT cột sống để phát hiện những trường hợp như ung thư di căn cột sống, viêm xương tủy, áp xe ngoài màng cứng yêu cầu phải điều trị càng sớm càng tốt.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

24.1  Một phụ nữ 35 tuổi làm nghề dọn phòng ở khách sạn thể trạng béo phì đến khám vì bị đau thắt lưng 1 tuần nay. Bệnh sử và khám lâm sàng bình thường, không dấu hiệu cờ đỏ và các chức năng khác bình thường, ngoại trừ cân nặng. Bước tiếp theo nên làm là gì?

• Sử dụng thuốc giảm đau không gây ngủ liều thông thường
• Nghỉ ngơi tại giường trong 6 tuần
• MRI cột sống
• X- quang vùng thắt lưng cùng

24.2  Một người phụ nữ 32 tuổi người Nigeria đến khám vì có đau thắt lưng dai dẳng 12 tuần nay cùng với sốt nhẹ và đổ mồ hôi về đêm. Chị ta không có yếu cơ chân tay, không có yếu tố nguy cơ phơi nhiễm với HIV. Khám lâm sàng bình thường ngoại trừ có điểm đau ở vị trí đốt sống L4-L5. Chẩn đoán nào dưới đây là phù hợp nhất?

• Viêm xương tủy do tụ cầu vàng
• Lao cột sống
• Với tuổi của chị, thường là đau lưng tự phát
• Ung thư vú di căn
• Đa u tủy xương

24.3  Một người phụ nữ 70 tuổi đến khám vì có đau thắt lưng 4 tuần nay, yếu cơ toàn thân và sút 8 kg trong vòng 2 tháng qua. Tiền sử của bà ta không có gì đặc biệt, khám lâm sàng hoàn toàn bình thường ngoại trừ có yếu cơ toàn thân. Xét nghiệm cơ bản có tốc độ máu lắng tăng, thiếu máu nhẹ, creatinine là 1.8 mg/dL, canxi là 1.12 mg/dL. Chẩn đoán nào dưới đây là hợp lý nhất?

• Loãng xương với xẹp đốt sống
• Suy thận gây tiêu hủy xương thứ phát
• Đa u tủy xương
• Căng cơ vùng thắt lưng
• Viêm xương tủy

24.4  Một người đàn ông 45 tuổi phàn nàn về giảm cảm giác ở mông và không thể đứng thẳng được. Khám lâm sàng bệnh nhân có giảm trương lực cơ thắt hậu môn và giảm phản xạ mắt cá chân 2 bên. Bước tiếp theo cần làm để chẩn đoán là gì?

Advertisement

• Nghỉ ngơi tại giường và theo dõi trong 4 – 6 tuần.
• Chụp X quang vùng thắt lưng cùng
• Làm máu lắng và công thức máu cơ bản
• Đề nghị phẫu thuật ngay

ĐÁP ÁN

24.1  A. Nghỉ ngơi tại giường không giúp rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân đau thắt lưng tự phát hơn là khuyến khích họ vẫn hoạt động sinh hoạt bình thường mà nó còn làm bệnh nhân thấy đau hơn. Chẩn đoán hình ảnh là không cần thiết với đau lưng đơn thuần.

24.2  B. Bệnh nhân người ngoại quốc, với đau mạn tính và tiến triển chậm kèm theo có sốt và đổ mồ hôi về đêm gợi ý cao đến lao xương tủy tại cột sống hoặc bệnh Pott. Viêm xương tủy do vi khuẩn thông thường thường khởi phát cấp tính với sốt cao dao động. Ung thư vú di căn và đa u tủy xương thường hiếm gặp ở độ tuổi này. Sốt, ra mồ hôi về đêm, tiến triển bệnh từ từ là không phù hợp với đau thắt lưng do nguyên nhân cơ xương.

24.3  C. Bệnh nhân này có nhiều dấu hiệu ―cờ đỏ‖ trong biểu hiện bệnh: độ tuổi, bệnh mới khởi phát, gầy sút cân. Tăng nồng độ canxi máu, suy thận mức độ nhẹ là các biểu hiện của đa u tủy xương. X quang cột sống và phù hợp hơn nữa là X quang xương sọ sẽ làm rõ những tổn thương trong bệnh này đặc trưng bởi hình ảnh tiêu xương. Protein Bence Jones trong nước tiểu cũng đặc trưng cho đa u tủy xương.

24.4  D. Trường hợp này có hội chứng đuôi ngựa và đòi hỏi phải phẫu thuật giải phóng chèn ép ngay để tránh về lâu dài phải cắt bỏ dây thần kinh và liệt 2 chân. Giảm trương lực cơ thắt hậu môn và giảm phản xạ mắt cá chân là biểu hiện của tổn thương thần kinh ngoại vi. Nghỉ ngơi tại giường và theo dõi khi không có dấu hiệu cờ đỏ. X quang thắt lưng thẳng thường cho kết quả bình thường ở bệnh nhân có hội chứng đuôi ngựa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med. 2001;344:363-370.

Engstrom JW, Deyo RA. Back and neck pain. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:129-142.

Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med.2002;137:586-597.

Staal JB, Hlobil H, Twisk JW, et al. Graded activity for low back pain in occupational health care: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004;140:77-84.

Nguồn: Case Files @ Internal Medicine (Fourth Edition)

Bản dịch nhóm TNP