[Kỹ năng LS Nội khoa 6] XU HƯỚNG Y HỌC THỰC CHỨNG HIỆN ĐẠI

 Khi tôi học nội trú năm đầu tiên (2015) thì xu hướng y học thực chứng đã bắt đầu trở thành tiêu chí chuẩn mực trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam và tôi nghĩ xu hướng này sẽ còn kéo dài rất nhiều năm sau đó.
Y học thực chứng hay y học dựa trên chứng cứ (Evidence-Based Medicine hay EBM) là việc đưa ra quyết định lâm sàng dựa trên nền tảng chứng cứ từ các nghiên cứu y học có giá trị kết hợp với hiểu biết cá nhân của bác sĩ lâm sàng và nguyện vọng của bệnh nhân. Điều này tương đối giống với nguyên tắc thành lập quyết định lâm sàng mà tôi đã mô tả ở bài viết số 4.

 

Hình 6.1 Minh họa các yếu tố cấu thành y học thực chứng

“Chứng cứ y học” ở đây được lấy từ các “nghiên cứu y học” (khái niệm này thường được dạy vào năm thứ 5 y khoa) và từ đó làm nền tảng để xây dựng nên các hướng dẫn điều trị cho các bệnh lý chuyên biệt hay còn gọi là các “guideline”.
Để các bạn hiểu rõ hơn thì tôi sẽ diễn giải lần lượt 3 phần “lí do phải làm nghiên cứu y học”, “giá trị của các mức độ chứng cứ trong nghiên cứu y học” và sau cùng là “ứng dụng kết quả nghiên cứu y học vào thực hành lâm sàng”.

1. Lí do cần phải làm nghiên cứu y học
Các BS lâm sàng luôn phải trả lời các câu hỏi nhằm đưa ra quyết định lâm sàng tối ưu trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị, và các nghiên cứu y học sẽ giúp đưa ra câu trả lời khách quan cho những câu hỏi này. Tôi lấy một số ví dụ sau để các bạn dễ hình dung:

 Ví dụ 1 về lĩnh vực chẩn đoán: Ta biết rằng tần suất phổ biến của một bệnh sẽ ảnh hưởng tới khả năng mắc bệnh đó khi hình thành chẩn đoán. Ở một bệnh nhân đau ngực và/hoặc khó thở thì thuyên tắc phổi là một bệnh lý nguy hiểm nhưng thường bị bỏ sót chẩn đoán vì trước đây các bác sĩ cho rằng bệnh lý này rất hiếm gặp nên thường nghĩ tới sau cùng -> câu hỏi đặt ra là tần suất của cụ thể của thuyên tắc phổi ở bệnh nhân đau ngực và/hoặc khó thở là bao nhiêu -> tiến hành khảo sát nghiên cứu để tìm ra câu trả lời  đưa ra tần
suất cụ thể thể để tham khảo.
 Ví dụ 2 về lĩnh vực chẩn đoán: Có nhiều thang điểm được dùng làm tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh lý. Trong bệnh lý thuyên tắc phổi thì thang điểm WELL được một số BS đề nghị sử dụng để đánh giá khả năng mắc bệnh -> câu hỏi đặt ra là giá trị về độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm này trong việc chẩn đoán thuyên tắc phổi là bao nhiêu -> tiến hành nghiên cứu để tìm ra câu trả lời.
 Ví dụ 3 về lĩnh vực điều trị: Trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm thì thuốc A từ lâu được xem là điều trị nền tảng, tuy nhiên vẫn còn nhiều BS nghi ngờ về điều này ->tiến hành nghiên cứu khảo sát lợi ích của thuốc A ở những bệnh nhân phân suất tống máu giảm.
 Ví dụ 4 về lĩnh vực điều trị: Trong điều trị phân suất tống máu giảm thì thuốc A đã được chứng minh là cải thiện tỉ lệ sống còn, tuy nhiên một công ti dược vừa nghiên cứu ra thuốc B cùng nhóm với thuốc A nhưng có nhiều ưu điểm hơn -> câu hỏi đặt ra là thuốc B có thật sự tốt hơn để thay thế thuốc A không -> tiến hành nghiên cứu so sánh thuốc A và B về hiệu quả cải thiện tiên lượng sống còn cũng như tác dụng phụ của thuốc -> kết quả cho thấy thuốc B cải thiện tỉ lệ tử vong nhiều hơn so với thuốc A, tính an toàn của thuốc B cao hơn thuốc A  thuốc B tốt hơn thuốc A.

2. Giá trị của các mức độ chứng cứ trong nghiên cứu y học
Các nghiên cứu y học đưa ra câu trả lời khách quan cho các câu hỏi được đặt ra trước đó, tuy nhiên mức độ đáng tin của mỗi nghiên cứu sẽ khác nhau tùy thuộc vào kiểu thiết kế nghiên cứu và cách thức tiến hành nghiên cứu. Người ta thường xếp giá trị của các nghiên cứu từ thấp xuống cao dưới dạng kim tự tháp như sau:

• Nghiên cứu tổng hợp (Meta Analysis)
• Thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng (Randomised Controlled Trial hay RCT
• Nghiên cứu đoàn hệ (Cohort Study)
• Báo cáo ca bệnh (Case Report) hoặc báo cáo hàng loạt ca (Case-Series)
• Ý kiến của chuyên gia về bệnh lý đó (Expert Opinion)
  

Hình 6.2 Minh họa mức độ giá trị của các nghiên cứu theo hình kim tự tháp

Việc hiểu chi tiết hơn về các loại nghiên cứu này không đơn giản, thường được bắt đầu giới thiệu vào năm thứ 5 hệ đại học ở bộ môn dịch tễ học tại các trường Y ở Việt Nam. Trở thành một bác sĩ chuyên về nghiên cứu là một con đường tách bạch riêng với bác sĩ lâm sàng và là sự lựa chọn ngang bằng ở nhiều quốc gia có nền y học hiện đại. Các bạn có thể tìm hiểu thêm về nghiên cứu khoa học thông qua các tài liệu chuyên ngành, theo cá nhân tôi thì các tài liệu của thầy Nguyễn Văn Tuấn truyền tải khá tốt lĩnh vực này.

3. Ứng dụng y học chứng cứ trong thực hành lâm sàng
Như đã mô tả ở phần trên thì việc ra quyết định lâm sàng cần sự kết hợp của nhiều yếu tố: các chứng cứ y học, hiểu biết của cá nhân bác sĩ, nguyện vọng của bệnh nhân và thân nhân. Xét về khía cạnh chứng cứ y học thì đơn giản nhất là tuân thủ theo các khuyến cáo ở các “guideline” của từng bệnh lý đã được đồng thuận chung. Guideline là những bản hướng dẫn về chẩn đoán và/hoặc điều trị về một vấn đề bệnh lý, được xây dựng bởi nhiều bác sĩ dựa trên kết quả của nhiều nghiên cứu về bệnh lý đó để đưa ra các khuyến cáo thực hành. Các khuyến cáo này có dẫn chứng cụ thể về mức độ chứng cứ và thường được trình bày đi kèm 2 yếu tố mô tả về “mức độ khuyến cáo” và “mức độ chứng cứ” và mỗi tổ chức y tế sẽ có quy chuẩn khác nhau về cách diễn giải này.

Ví dụ trong môi trường làm việc của mình tôi thường đọc các guideline của hội tim mạch Châu Âu (ESC), ở phần đầu tiên của mỗi guideline họ sẽ đưa ra quy chuẩn cụ thể về mức độ khuyến cáo và mức độ chứng cứ trong tài liệu của mình như sau:

Hình 6.3 Minh họa về quy chuẩn mức độ khuyến cáo trong guideline của ESC

• Theo ESC thì có 4 mức độ khuyến cáo chính: I (tôi thường được hiểu là “phải làm” vì chắc chắn có lợi), IIa (“nên làm” vì dù đang còn tranh cãi nhưng xu hướng có lợi nhiều hơn), IIb (“làm hoặc không làm đều được”), và III (“không được làm” vì chắc chắn không có lợi mà đôi khi có thể gây hại cho người bệnh).

Hình 6.4 Minh họa về quy chuẩn mức độ chứng cứ trong guideline của ESC

• Theo ESC thì có mức độ chứng cứ A (tôi thường hiểu là “mạnh”), B (“trung bình”), và C (“yếu”).

Việc áp dụng guideline một cách cứng nhắc sẽ trở nên không phù hợp cho tất cả trường hợp, nhất là tại Việt Nam, tôi lấy một số lí do ví dụ sau:

•  Các guideline được xây dựng từ các nghiên cứu ở phương Tây, nơi đó có sự khác biệt về điều kiện của cơ sở vật chất cũng như các phương tiện điều trị.
• Các guideline được xây dựng từ các nghiên cứu ở phương Tây, dân số nghiên cứu có nhiều sự khác biệt về đặc điểm nhân trắc học cũng như văn hóa với người Đông Nam Á.
•  Kết quả từ các nghiên cứu y học đôi khi có sự can thiệp mang tính lợi ích cá nhân (đánh bóng tên tuổi) hoặc lợi ích kinh tế (các công ty dược muốn kết quả tốt cho thuốc của họ) dù điều này được kiểm soát rất chặt chẽ.

Trong một số trường hợp guideline chưa trả lời được câu hỏi lâm sàng của mình thì chúng ta có thể tìm kiếm chúng ở những nghiên cứu đơn lẻ riêng. Ví dụ tôi có gặp một bệnh nhân tràn dịch màng phổi đã xét nghiệm ban đầu cho thấy cơ chế dịch tiết, dù kết quả ADA thấp < 40 nhưng vẫn tôi nghi ngờ đây là một trường hợp lao màng phổi -> tôi đặt ra câu hỏi lâm sàng rằng kết quả ADA với điểm cắt < 40 có độ nhạy trong việc chẩn đoán lao màng phổi là bao nhiêu -> tiến hành tìm nghiên cứu về vấn đề này.
Trong một số trường hợp không có tài liệu nào có thể đưa ra câu trả lời khách quan mong muốn, đôi khi nhà lâm sàng phải dựa trên hiểu biết của bản thân (nhất là về cơ chế bệnh sinh) để lý luận tìm ra quyết định lâm sàng tối ưu cho bệnh nhân. Ví dụ tôi có một bệnh nhân nữ 60 tuổi nhập viện vì mất ý thức thoáng qua tự hồi phục được cho là ngất chưa rõ nguyên nhân, sau đó có biểu hiện suy hô hấp giảm oxy máu trên lâm sàng với SpO2 giảm được cho là do viêm phổi hít sau mất ý thức, nhưng xét nghiệm khí máu động mạch lại có thêm bất thường toan hô hấp nặng với CO2 rất cao. Biết rằng ứ CO2 luôn là do cơ chế giảm thông khí, tôi kiểm tra và bắt đầu loại trừ dần các nguyên nhân thần kinh cơ (bệnh nhân tỉnh táo, tần số thở bình thường, cơ hô hấp hoạt động tốt), đường dẫn khí trên (không có tiếng rít khí quản), loại cả đường dẫn khí dưới (không có ran ngáy và ran rít trong khi rì rào phế nang vẫn còn nghe được), loại cả nguyên nhân màng phổi (không có tràn khí hay tràn dịch màng phổi). Khả năng cao nhất lúc này là do giảm thông khí ở phế nang có kèm tổn thương màng phế nang mao mạch, và dù chưa biết rõ là nguyên nhân gì nhưng tôi vẫn cần xử lí sớm bất thường ứ CO2 bằng cách cho dùng thuốc giãn phế quản tối đa đồng thời cho thở máy áp lực dương không xâm nhập (là một liệu pháp điều trị nâng cao thường rất hiệu quả với bệnh nhân bị suy hô hấp). Tuy nhiên kết quả khí máu sau đó không cho thấy cải  thiện tình trạng ứ CO2 và điều này khác hoàn toàn so với những gì tôi thường thấy trên lâm sàng. Câu hỏi lâm sàng lúc này tôi đặt ra là chẩn đoán bệnh lý này là gì và tại sao điều trị lại không hiệu quả. Tôi có tìm kiếm nhiều y văn nhưng chưa tìm được câu trả lời mong muốn. Quay trở lại điểm xuất phát, lúc này tôi lí luận rằng có một bất thường nào đó ngăn cản sự hỗ trợ thông khí phế nang của máy thở áp lực dương không xâm nhập, nếu đường dẫn khí không hẹp và vẫn có thể nghe được rì rào phế nang ở một bệnh nhân đang nghi viêm phổi hít như thế này thì khả năng cao là xẹp phổi đa ổ nhỏ (cơ chế có thể do sự tắc nghẽn đoạn cuối tiểu phế nang do thức ăn hoặc hóa chất khiến xẹp phế nang đa vị trí) dẫn đến sự suy giảm tổng thông khí phế nang toàn bộ và hậu quả là ứ CO2 không đáp ứng điều trị thông thường. Với cơ sở lý luận này thì bệnh nhân sẽ tự phục hồi sau vài ngày nếu đáp ứng tốt kháng sinh và sự hấp thu dần các dị vật ở tiểu phế quản, tuy nhiên cũng nên cân nhắc đặt nội khí quản thở máy xâm nhập sẽ an toàn hơn cho bệnh nhân (nhưng sẽ đối diện với nguy cơ cực kì đáng sợ là viêm phổi thở máy do những tác nhân siêu kháng thuốc tại
khoa mình). Tôi có giải thích tình trạng hiện tại cho thân nhân bệnh nhân, đưa ra giải pháp đặt nội khí quản chủ động và giải pháp chờ đợi sự hồi phục của bệnh nhân sau vài ngày điều trị, và trong trường hợp này người nhà lựa chọn tiếp tục điều trị bảo tồn chờ đợi hồi phục. Tôn trọng quyết định của thân nhân bệnh nhân, đồng thời cân nhắc kết quả khí máu động mạch không xấu thêm và dường như bệnh nhân thích nghi được với tình trạng ứ CO2 máu trong vài ngày nay, tôi quyết định theo dõi sát. Kết quả khí máu động mạch 3 ngày sau đó cho thấy sự cải thiện về tình trạng ứ CO2 và sau đó là hồi phục hoàn toàn dù rằng tôi không sử dụng thuốc giãn phế quản cũng như sử dụng máy thở không xâm nhập. Qua trường hợp này tôi không chắc rằng lí luận bằng cơ chế của mình
có đúng không, nhưng dường như đó là cứu cánh trong những trường hợp không có chứng cứ y văn tham khảo và lý luận trên cơ sở sinh lý bệnh là nền tảng mà bất cứ một bác sĩ lâm sàng nào cũng nên có trong thực hành lâm sàng.

Những điểm mấu chốt của bài 6 – Chương II

•  Xu hướng y học thực chứng đã và đang là nền tảng của thực hành y khoa.
   
• Y học thực chứng dựa trên sự kết hợp 3 yếu tố: các chứng cứ y học, hiểu biết của nhà
  lâm sàng, nguyện vọng của bệnh nhân và thân nhân.
   
• Về khía cạnh chứng cứ y học thì guideline là tài liệu có giá trị tham khảo nhất với các khuyến cáo có đi kèm với mức độ khuyến cáo (LOR) và mức độ chứng cứ (LOE), và mỗi guideline sẽ có quy chuẩn về LOR và LOE riêng.
   
• Không nên áp dụng cứng nhắc guideline trong mọi trường hợp.
• Ở một số trường hợp guideline không đáp ứng được câu hỏi lâm sàng của mình, các BS đôi khi phải tìm kiếm các nghiên cứu riêng hoặc thậm chí là dựa trên cơ sở lý luận về cơ chế sinh lý bệnh để tìm ra quyết định lâm sàng tối ưu nhất.

 

Tài liệu tham khảo
1. Paul Shekelle, “Overview of clinical practice guidelines”, Uptodate online, This topic last
updated: Aug 27, 2018.
2. “Evidence-based medicine”, https://www.eupati.eu/pharmacoepidemiology/evidence-basedmedicine/
3. “Evidence-based medicine”, https://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine
4. Trích dẫn đoạn đầu trong một guideline của ESC 2017 về bệnh động mạch ngoại biên.

Nguồn: BS “Vô Danh”

Gmail [email protected]