[Sản khoa cơ bản số 50] Quản lý đái tháo đường thai kỳ

Mục tiêu bài giảng

Sau khi học xong, sinh viên có khả năng:

1. Trình bày được cách theo dõi thai kỳ có đái tháo đường

2. Trình bày được cách theo dõi chuyển dạ của đái tháo đường thai kỳ

3. Trình bày được cách theo dõi hậu sản của đái tháo đường thai kỳ

Mục tiêu của chăm sóc trước sanh là ổn định glycemia, nhằm hạn chế kết cục xấu

Mục tiêu glycemia là quan trọng. Mục tiêu glycemia thay đổi tùy theo có hay không có rối loạn đường trước mang thai.

Các chứng cứ xác nhận kiểm soát glycemia là mục tiêu quan trọng nhất để cải thiện kết cục thai kỳ. Ổn định glycemia là mục tiêu của các chăm sóc một thai phụ với GDM.

Ở thai phụ với GDM, glycemia là chỉ báo quan trọng. Mục tiêu này thay đổi tùy theo thai phụ đã biết có rối loạn glycemia trước khi mang thai hay không.

Tiết chế là can thiệp sơ cấp cho các thai phụ GDM.

Thay đổi lối sống và dinh dưỡng (Medical Nutrition Therapy – MNT) được định nghĩa là “phân phối các bữa ăn với carbohydrate được kiểm soát cho phép cung cấp đầy đủ dinh dưỡng với một tăng cân hợp lý, glycemia ổn định và không có nhiễm ketone” là can thiệp sơ cấp (primary intervention) cho các thai phụ GDM.

Một cách tổng quát một nhu cầu năng lượng thỏa 30 kcal/kg/ngày là cần thiết, trong đó 45% chất bột, 35% chất béo, 20% chất đạm.

Các nội dung quan trọng nhất của MNT gồm khống chế tổng lượng carbohydrate, hạn chế đường nhanh, đồng thời chia nhỏ bữa ăn, carbohydrate dành cho buổi sáng sớm. Tổng lượng carbohydrate phải thỏa được nhu cầu dinh dưỡng tối thiểu của thai phụ và đạt được mục tiêu kiểm soát được đường huyết, mà không dẫn đến mất cân hay tăng cân quá mức.

Can thiệp này có hiệu quả trong tuyệt đại đa số các trường hợp (80-90%). Thử thách lớn nhất khi thực hiện MNT là phải cân đối giữa nhu cầu dinh dưỡng của thai phụ và mục tiêu ổn định glycemia.

Hiệu quả của MNT thể hiện qua tăng cân. Thai phụ với BMI bình thường được khuyến cáo giữ sao cho tăng cân sau toàn thai kỳ ở 11.4-15.9 kg. Thai phụ thừa cân giữ ở mức 6.8-11.4 kg. Thai phụ béo phì chỉ được phép tăng cân không quá 7 kg.

Trong 3 tháng đầu, nhu cầu năng lượng không thay đổi. Bổ sung 340 kcal/ngày được thực hiện trong 3 tháng giữa. Bổ sung 425 kcal/ngày được thực hiện trong 3 tháng cuối. Tiết chế quá nghiêm ngặt, dưới 1500 kcal/ngày làm tăng khả năng xuất hiện ketone niệu. Mức năng lượng tối thiểu 1800 kcal/ngày thường có hiệu quả. Năng lượng này tương ứng với khoảng 200 gram carbohydrate mỗi ngày.

Thuốc hạ đường huyết được chỉ định khi MNT thất bại. Insulin là thuốc an toàn. Metformin cũng là một lựa chọn.

Insulin là thuốc được chọn trong GDM trong trường hợp thất bại MNT, tức không đạt mục tiêu điều trị.

Liều insulin thay đổi tùy theo giai đoạn của thai kỳ. Insulin được dùng 2 lần trong ngày. Mỗi lần cần phối hợp NPH insulin và regular insulin.

• Tam cá nguyệt 1: 0.7-0.8 U/kg/ngày

• Tam cá nguyệt 2: 0.8-1.0 U/kg/ngày

• Tam cá nguyệt 3: 0.9-1.2 U/kg/ngày

Tổng liều insulin sẽ được chia ra như sau: 2/3 buổi sáng và 1/3 buổi tối. Trong đó, liều buổi sáng chia

2/3 là NPH insulin và 1/3 là regular hay lispro insulin.

Liều buổi tối là 1/2 NPH insulin và 1/2 regular hay lispro insulin. Metformin cũng có thể là một lựa chọn.

Các khuyến cáo gần đây đề cập nhiều đến việc dùng tác nhân hạ đường huyết uống. Cả glibenclamide và metformine đều có hiệu quả trong GDM.

Vấn đề của tác nhân hạ đường huyết uống là chúng có thể qua nhau thai. Các nghiên cứu xác nhận rằng không có tác dụng phụ tức thời nào được ghi nhận trên thai. Chưa nhận thấy tác dụng bất lợi lâu dài của tác nhân hạ đường huyết trên thai nhi.

Kết quả của điều trị khởi đầu với insulin hay với tác nhân hạ đường huyết đường uống là như nhau, với một kiểm soát tăng cân có hiệu quả hơn, nếu dùng metformin.

Các mốc quan trọng trong chăm sóc trước sanh.

Cần lưu ý những điểm mốc trong chăm sóc thai kỳ với đái tháo đường: 10 tuần: Thảo luận với thai phụ về những ảnh hưởng của đái tháo đường trong thai kỳ, trong chuyển dạ và giai đoạn hậu sản (cho con bú và chăm sóc trẻ sơ
sinh).

Nếu thai phụ đã được tư vấn trước mang thai sẽ tiếp tục chế độ ăn để giúp kiểm soát tốt đường huyết. Nếu thai phụ chưa được tư vấn trước mang thai thì sẽ được tư vấn cũng như đánh giá các biến chứng của đái tháo đường: khám mắt và thận nếu chưa được đánh giá cách 03 tháng. Khám nội tiết cách 1-2 tuần trong thai kỳ. Đo HbA1C để đánh giá nguy cơ.

Hướng dẫn cách tự theo dõi đường huyết cũng như thực hiện OGTT đối với thai phụ có tiền căn đái tháo đường thai kỳ càng sớm càng tốt trong tam cá nguyệt 1. Siêu âm thai xác định tuổi thai và độ sinh tồn thai.

16 tuần: khám mắt. Tự theo dõi đường huyết và OGTT nếu đến khám lần đầu lúc tam cá nguyệt 2.

20 tuần: siêu âm hình thái thai đặc biệt siêu âm tim.

28 tuần: siêu âm đánh giá sự phát triển thai và AFI. Khám mắt đối với các trường hợp đái tháo đường trước thai kỳ.

32 tuần: tương tự như lúc khám thai 28 tuần.

36 tuần: siêu âm đánh giá sự phát triển thai và AFI. Ngoài ra, sẽ cung cấp và thảo luận về thời điểm, cách thức, xử trí lúc sanh, phương pháp vô cảm, thay đổi điều trị tăng đường huyết trong và sau sinh, chăm sóc bé sau sinh, ngừa thai và theo dõi.

37-38 tuần: khởi phát chuyển dạ hay mổ lấy thai nếu có chỉ định. Phụ nữ có thai có đái tháo đường type 1 hoặc type 2 và không có biến chứng, nên khởi phát chuyển dạ hay mổ lấy thai nếu có chỉ định ở tuần 37-38 tuần.

38 tuần: thực hiện test đánh giá sức khỏe thai.

39 tuần: thực hiện test đánh giá sức khỏe thai, chấm dứt thai kỳ. Phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ không nên kéo dài quá 40 tuần 6 ngày.

Mục tiêu của chăm sóc trong chuyển dạ là ổn định glycemia bằng insulin tác dụng ngắn

Đường huyết trong lúc sanh cần duy trì ở 80-100mg/dL với insulin tác dụng thời gian ngắn.

Thai phụ chuyển dạ có nhiều nguy cơ biến động đường huyết. Do các biến động có thể xảy ra rất nhanh chóng, gây ảnh hưởng trên thai nhi, nên phải kiểm soát nghiêm ngặt đường huyết trong chuyển dạ.

Insulin tác dụng ngắn được dùng do có thể điều chỉnh một cách dễ dàng khi chuyển dạ.

Mục tiêu của chăm sóc sau sanh là tầm soát và ngăn cản đái tháo đường type 2 sau này

Đái tháo đường thai kỳ (nhóm A1, A2) thường không cần điều trị với insulin trong giai đoạn hậu sản.

Đái tháo đường thai kỳ (nhóm A1, A2) thường không cần điều trị với insulin trong giai đoạn hậu sản. Đường huyết hay nghiệm pháp 75 gr đường nên thực hiện ở tuần 6-12 hậu sản.

Nhiều thai phụ đái tháo đường không cần thiết điều trị insulin trong 48 đến 72 giờ đầu sau sinh. Cần theo dõi đường huyết để có quyết định điều trị thích hợp. Cần dùng insulin trong trường hợp có đường huyết tăng. Liều khởi đầu sẽ bằng 2/3 liều trước khi mang thai.

Chế độ ăn cần được duy trì giống với giai đoạn trước mang thai. Trong trường hợp cho con bú mẹ, cần cộng thêm 500 kcal/ngày.

Ngừa thai: hầu như không có chống chỉ định của các phương pháp ngừa thai ở đái tháo đường thai kỳ. Cần cẩn trọng đến các yếu tố giới hạn chỉ định của thuốc viên tránh thai nội tiết phối hợp (nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch hay đột quỵ).

Tài liệu đọc thêm

Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

Đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus) (GDM) là một tình trạng ảnh hưởng xấu đến cục của cả mẹ và thai-sơ sinh. Các nghiên cứu so sánh kết cục thai sản giữa thai phụ bình thường và thai phụ có GDM được kiểm soát tốt chưa đủ mạnh để chứng minh sự khác biệt nếu có, nhưng trái lại, có sự khác biệt rất lớn giữa kết cục sản khoa giữa người có GDM được kiểm soát tốt và không được kiểm soát tốt.

Vì thế, quản lý hiệu quả GDM là một trong những mục tiêu chính sau khi thực hiện tầm soát thành công GDM. Quản lý GDM gồm chăm sóc trước sanh, trong chuyển dạ và trong thời kỳ hậu sản.

 Tài liệu tham khảo chính

1. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.

2. Trương Ngọc Diễm Trinh, Ngô Thị Kim Phụng. Tài liệu TBL sản khoa

Xem tất cả các bài TBL Sản khoa tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/khoa-hoc-lam-sang/tbl-san/