[Sinh lý thú vị số 42] Khó nuốt ( Achalasia).

An, một mua giới bảo hiểm 49 tuổi, người đang gặp vấn đề về tiêu hóa. Ông ta khó nuốt cả thức ăn cứng lẫn dịch, và thỉnh thoảng bị trào ngược. Vấn đề đó hầu như được chú ý khi ông ta căng thẳng, đặc biệt là khi ông anh quá nhanh. An nói rằng ông cảm thấy thích thức ăn được giữ lại thực quản và không đi xuống dưới. Ông mất 10 pounds trong hai tháng. Vợ ông đặc biệt lo lắng về cân nặng và quyết định đưa ông đi khám. Sau khi hoàn thành khám lâm sàng, bác sĩ thực hiện vài kiểm tra, bao gồm barium swallow và esophageal manometry. Sau khi kiểm tra, bác sĩ chẩn đoán achalasia, một bệnh lý đặc trưng bởi sự impaired của các nhu động ở 2/3 dưới thực quản và làm suy cơ thắt dưới thực quản giãn trong khi nuốt. Bác sĩ yêu cầu ông Jim điều trị với phương pháp làm giãn cơ thắt dưới thực quản.

1, Vai trò của nhu động thực quản trong sự nuốt bình thường?

Cơ thắt vòng trên thực quản (UES – Upper esophageal sphincter) và 1/3 trên thực quản bao gồm cơ xương, trong khi 2/3 dưới thực quản và cơ thắt vòng dưới thực quản (LES) là cơ trơn. Sự nuốt bắt đầu tự chủ ở miệng và sau đó được kiểm soát bởi phản xạ phối hợp của trung tâm nuốt ở hành não. Nó có 3 giai đoạn nuốt: giai đoạn miệng, giai đoạn hầu và giai đoạn thực quản. Ở giai đoạn miệng, cục thức ăn hoặc dịch được đẩy xuống hầu và hoạt hóa các thụ thể bắt đầu phản xạ nuốt. Trong phản xạ hầu, nó bao gồm giãn UES, cục thức ăn được đẩy từ miệng qua hầu đến thực quản. Trong giai đoạn thực quản, thức ăn được đẩy dọc theo thực quản đến dạ dày. Sóng nhu động chính đi xuống thực quản, đẩy thức ăn dọc theo; nhu động chính là trung gian bởi phản xạ nuốt và liên quan nhiều trình tự co thắt phối hợp – vùng thực quản co ở phía sau cục thức ăn, tạo ra vùng áp lực cao phía sau và đẩy cục thức ăn dọc theo thực quản. Nếu sóng nhu động chính không hiệu quả với thức ăn trong thực quản, sóng nhu động thứ hai, được bắt đầu bởi sự giãn của thực quản và trung gian bởi đám rối thần kinh ruột, bắt đầu tại vị trí giãn.

2, Trong sự nuốt bình thường, sự kiện gì xuất hiện ở LES (cơ thắt dưới của thực quản) và thời gian sự kiện đó xảy ra? Thần kinh nào chi phối cho LES và sự dẫn truyền nào liên quan đến chức năng của nó?

Tại giai đoạn nghỉ, LES co và có áp lực dương để đảm bảo phần chứa trong dạ dày không bị trào ngược vào thực quản. Trong quá trình nuốt, tuy nhiên, LES phải giãn vào thời điểm cục thức ăn và dịch di chuyển từ thực quản qua dạ dày. Khi sóng nhu động được bắt đầu ở thực quãn, LES đồng thời giãn, áp lực của nó giảm xuống 0 (khí quyển) và LES mở. LES giữ mở cho đến khi sóng nhu động đến phần tận cùng của thực quản. Sự giãn của LES là trung gian bởi sợi hậu hạch của phó giao cảm thần kinh ức chế dây X => giải phóng neurotransmitter VIP và NO gây giãn.

3, Achalasia chịu trách nhiệm cho sự khó nuốt và trào ngược như thế nào? Nó giải thích cảm giác thức ăn bị giữ lại trong thực quản bằng cách nào?

Trong achalasia (có nghĩa là không có sự giãn), triệu chứng khó nuốt, trào ngược và cảm thấy thức ăn bị suck trong thực quản hiện diện bởi vì: (1) impaired nhu động ở 2/3 dưới thực quản,nhiều thức ăn và dịch không được đẩy đi, (2) mất chọn lọc các sợi hậu hạch phó giao cảm neuron ức chế chi phối LES => LES thất bại trong sự giãn khi nuốt. Hậu quả làm thức ăn và dịch không thể diễn tiến bình thường từ thực quản xuống dạ dày.

4, Trong kiểm tra barium swallow, các nhà hình ảnh học chú ý sự giãn của thực quản. Giải thích cho cái nhìn thấy đó?

Barium swallow testing – giãn thực quản xuất hiện bởi vì nhịp nghỉ (resting tone) cao của LES

5, Kết quả esophageal manomatry của An (đo áp lực) và so với kết quả ở người bình thường. Sự khác biệt chính được tìm thấy ở achalasia khi so sánh với bình thường và lời giải thích cho sự khác biệt đó?

Nuốt ở người bình thường, sóng nhu động bắt đầu ở đoạn trên thực quản và phát triển theo trình tự từ trên xuống dưới. Trước giai đoạn co, áp lực trong thực quản bằng 0 (cân bằng với áp suất khí quyển). Khi mỗi đoạn thực quản co, áp lực của nó tăng và sau đó giảm về 0, mỗi trình tự co di chuyển theo cục thức ăn dọc theo thực quản. Cùng thời điểm, sóng nhu động được bắt dầu, LES giãn, áp lực trong LES bằng 0; áp lực trng LES giữ ở mức 0 cho đến khi sóng nhu động di chuyển qua thực quản. Thật vậy, LES giữ mở cho đến khi cục thức ăn có thể được đẩy vào trong dạ dày.người bị achalasia, mô hình áp lực thực quản cho thấy hai sự khác biệt chính. Đầu tiên, nhu động thực quản impaired nên mỗi đoạn thực quản co cùng thời điểm, hậu quả không có trình tự sóng nhu động đẩy bolus dọc theo thực quản. Thứ hai, mất thần kinh ức chế LES => áp lự trong LES cao ở giai đoạn nghỉ và giữ cao trong suốt quá trình nuốt, bởi vì LES không giãn, bolus không thể đi dễ dàng từ thực quản xuống dạ dày.