[Sổ tay Harrison số 189] Tăng Cholesterol máu & Tăng Triglycerid máu

Tăng lipoprotein máu có thể được đặc trưng bởi tăng cholesterol máu, tăng triglyceride máu đơn thuần, hoặc cả hai Bảng 189-1. Đái tháo đường, béo phì, uống rượu, thuốc tránh thai, glucocorticoid, bệnh thận, bệnh gan, và tình trạng suy giáp có thể gây tăng lipoprotein máu thứ phát hoặc làm nặng thêm tình trạng tăng lipoprotein máu.

Phân tích lipoprotein bình thường bao gồm đánh giá cholesterol toàn phần, cholesterol HDL, triglyceride và với cách tính nồng độ cholesterol LDL bằng cách sử dụng phương trình sau: cholesterol LDL = cholesterol toàn phần – HDL cholesterol – (triglycerides / 5). Nồng độ cholesterol LDL có thể được ước tính sử dụng phương pháp này nếu triglycerides <4,0 mmol/L (<350mg/dL). Cả nồng độ cholesterol LDL và HDL được giảm tạm thời trong vài tuần sau nhồi máu cơ tim hoặc tình trạng viêm cấp tính,  nhưng    có thể được đo chính xác nếu máu được lấy trong vòng 8h.

 TĂNG CHOLESTEROL MÁU ĐƠN THUẦN

Tăng nồng độ cholesterol toàn phần huyết thanh lúc đói [> 5,2 mmol/L (> 200 mg/dL)] trong khi nồng độ triglyceride bình thường hầu như luôn gắn liền với tăng nồng độ cholesterol LDL huyết tương. Hiếm gặp người có hàm lượng cholesterol HDL tăng rõ rệt cũng có thể làm tăng nồng độ cholesterol toàn phần huyết thanh. Tăng nồng độ cholesterol LDL có thể do khiếm khuyết đơn gen, rối loạn đa gen, hoặc hậu quả thứ phát của các bệnh khác.

• TĂNG CHOLESTEROL MÁU GIA ĐÌNH (FH)

FH là một rối loạn di truyền đồng trội do đột biến ở gen cho các thụ thể LDL. Nồng độ LDL huyết thanh tăng lên khi sinh và tiếp tục duy trì trong suốt cuộc đời. Ở người lớn  dị  hợp  tử  không  được  điều  trị,  nồng độ cholesterol trong khoảng 7,1-12,9 mmol/L (275-500 mg/dL). Triglycerid huyết tương thường bình thường, và  nồng  độ  cholesterol  HDL bình thường hoặc giảm. Dị hợp tử, đặc biệt  là nam  giới,  dễ  bị xơ vữa động mạch tiến triển và bệnh mạch vành sớm (CAD). Bệnh u vàng ở gân (thường gặp nhất ở gân Achilles và các gân cơ duỗi các khớp ngón tay), bệnh u vàng thể củ (nhẹ hơn, các nốt đau trên mắt cá chân và mông), và bệnh u vàng mí mắt (lắng đọng trên mí mắt) là phổ biến. Ở dạng đồng hợp tử của nó, FH dẫn đến xơ vữa động mạch nghiêm trọng trong thời thơ ấu.

• KHIẾM KHUYẾT APO B-100 CÓ TÍNH CHẤT GIA ĐÌNH

Rối loạn gen trội này trên NST thường làm suy yếu quá trình tổng hợp và / hoặc chức năng của apo B-100, do đó làm giảm ái lực với thụ thể LDL, làm LDL chậm dị hóa, và có biểu hiện tương tự FH.

• TĂNG CHOLESTEROL MÁU ĐA GEN

Nhất là tăng cholesterol máu mức độ vừa [<9,1 mmol/L (<350 mg/dL)] hay phát sinh từ sự tương tác của các khiếm khuyết di truyền và yếu tố môi trường như chế độ ăn uống, tuổi tác, và tập thể dục. Nồng độ HDL   và triglycerid huyết thanh là bình thường, và không có bệnh u vàng.

ĐIỀU TRỊ Tăng Cholesterol Máu Đơn Thuần

Sơ đồ đánh giá và điều trị tăng cholesterol máu được trình bày trong Hình.  189-1. Điều trị chung cho tất cả các rối loạn bao gồm hạn  chế cholesterol và các chất ức chế  HMG-CoA  reductase  (statins). Các thuốc ức chế hấp thu cholesterol và các thuốc gắn acid mật hoặc acid nicotinic cũng có thể được yêu cầu (Bảng. 189-2)

 TĂNG TRIGYCERID MÁU ĐƠN THUẦN

Việc chẩn đoán tăng triglyceride máu được thực hiện bằng cách đo nồng độ lipid huyết tương sau khi nhịn ăn qua đêm (≥12 h). Tăng triglyceride máu ở người lớn được định nghĩa là nồng độ triglyceride > 2,3  mmol/L  (> 200 mg/dL). Tăng triglycerid huyết tương đơn  thuần  biểu  thị  cho tăng chylomicrons và/hoặc lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL). Nhìn ở huyết tương thường rõ ràng khi nồng độ triglyceride là <4,5 mmol/L (<400 mg/dL) và lờ mờ khi nồng độ cao  hơn do các  hạt VLDL (và /  hoặc chylomicron) đủ lớn để tán xạ ánh sáng. Khi chylomicrons có mặt,có lớp mỏng phía trên huyết tương sau khi làm lạnh trong vài giờ. Bệnh u vàng gân và u vàng mí mắt không xuất hiện ở bệnh tăng triglycerid máu gia đình, nhưng bệnh u vàng phát ban (sẩn nhỏ màu cam-màu đỏ) có thể xuất hiện trên thân mình và tứ chi và nhiễm lipid võng mạc (mạch máu võng mạc màu vàng cam) có thể nhìn thấy khi nồng độ triglycerid > 11,3mmol/L (>1000mg/dL). Viêm tụy xuất hiện khi nồng độ triglycerid cao.

• TĂNG TRIGLYCERID MÁU GIA ĐÌNH

Trong các đột biến trội trên NST thường tương đối phổ biến này (~ 1/500), tăng VLDL huyết tương làm tăng nồng độ  triglycerid  huyết  tương.  Béo phì, tăng đường huyết, và tăng insulin  máu  là  đặc  trưng,  và  bệnh  đái tháo đường, uống rượu, thuốc tránh thai, và suy giáp  có  thể  làm  nặng thêm tình trạng này. Chẩn đoán bao gồm 3 tiêu chuẩn tăng triglycerid huyết tương [2,8-11,3 mmol/L (250-1000 mg/dL)], chỉ tăng nhẹ nồng độ cholesterol hoặc bình thường [<6,5 mmol/L (<250 mg/dL)], và giảm HDL huyết tương. Tăng triglyceride máu thứ cấp do các bệnh nêu trên nên được loại trừ trước khi thực hiện việc chẩn đoán tăng triglyceride máu gia đình. Việc xác định người thân trong gia đình  bị tăng triglyceride máu là hữu ích trong việc chẩn đoán.  Rối  loạn  lipid  máu  gia  đình  và  tăng  lipid  máu gia đình nên được loại trừ, vì chúng có liên quan đến xơ vữa động mạch tiến triển.

• THIẾU LIPOPROTEIN LIPASE

Đây là đột biến lặn NST thường hiếm gặp do không có hay thiếu hụt của lipoprotein lipase, do đó làm giảm sự chuyển hóa chylomicrons. Tích lũy của chylomicrons trong huyết tương gây ra những cơn tái phát của viêm tụy, thường bắt đầu từ thời thơ ấu, và xuất hiện gan lách to. Xơ vữa động mạch tiến triển không phải là biểu hiện lâm sàng  của bệnh.

• THIẾU HỤT APO CII

Đột bến gen lặn trên NST  thường hiếm gặp này là do sự vắng mặt của  apo  CII,  một  đồng  yếu  tố  cần  thiết  cho  lipoprotein  lipase.  Kết   quả là, chylomicrons và triglycerides tích lũy và  gây  ra  những  biểu  hiện tương tự như trong thiếu lipoprotein lipase.

ĐIỀU TRỊ Tăng Triglycerid Máu Đơn Thuần

Sơ đồ đánh giá và điều trị tăng triglyceride  máu  được  trình  bày  trong hình. 189-1. Những bệnh nhân tăng triglyceride máu nặng nên  có chế độ ăn uống không chất béo và bổ sung vitamin tan trong dầu. Những bệnh nhân tăng triglyceride máu vừa phải nên hạn chế chất  béo, carbohydrate, và uống rượu. Những người có tăng triglyceride máu gia đình, các thuốc dẫn xuất của acid fibric nên được dùng nếu các biện pháp chế độ ăn uống thất bại (Bảng 189-2).

 TĂNG CHOLESTEROL VÀ TRIGLYCERID MÁU

Nồng độ cả triglyceride và cholesterol cao là do nồng độ cả VLDL và LDL cao hoặc các hạt VLDL còn sót lại.

• TĂNG LIPID MÁU HỖN HỢP CÓ TÍNH GIA ĐÌNH (FCHL)

Rối loạn có tính di truyền, tỷ lệ mắc là 1/200 người, có thể gây ra những bất thường lipoprotein khác nhau ở những người bị ảnh hưởng, bao gồm tăng cholesterol máu (tăng LDL), tăng triglyceride máu (tăng triglyceride máu và VLDL), hoặc cả hai. Kèm theo xơ vữa động mạch tiến triển. Rối loạn lipid máu hỗn hợp [triglycerid huyết tương 2,3-9,0 mmol/L (200-800 mg/dL), nồng độ cholesterol 5,2-10,3 mmol/L (200-400 mg/dL), và nồng   độ HDL <10,3  mmol/L  (<40  mg/dL)  ở  nam  giới  và  <12,9  mmol/L  (<50  mg/dL) ở nữ] và tiền sử gia đình bị tăng lipid máu  và/hoặc  bệnh     tim mạch xuất hiện sớm gợi ý chẩn đoán FCHL. Nhiều người  trong  số      đó còn bị hội chứng chuyển hóa (Chương. 127), và có thể sẽ khó khăn       để phân biệt tăng lipid máu gia đình hay do nguyên nhân thứ phát.  Tất       cả các bệnh nhân nên hạn chế lượng  cholesterol  và  chất  béo  và  tránh uống rượu và thuốc tránh thai; những bệnh nhân bị bệnh tiểu đường nên được điều trị tích cực. Thuốc ức chế HMG-CoA reductase thường là cần thiết, và nhiều bệnh nhân phải cần loại thuốc thứ hai (ức chế hấp thu cholesterol, niacin, hoặc fibrat) để kiểm soát tối ưu.

• RỐI LOẠN BETALIPOPROTEIN MÁU

Rối loạn di truyền hiếm gặp này kết hợp với dạng đồng hợp tử của biến     thể  apo-protein  (apoE2)  làm  giảm  ái  lực   với   thụ   thể   LDL.   Xuất hiện bệnh đòi hỏi  phải  có  yếu  tố  môi  trường  bổ  sung  và/hoặc  yếu  tố  di truyền. Cholesterol huyết  tương  [6,5-13,0  mmol/L  (250-500  mg/dL)] và triglyceride [2,8-5,6 mmol/L (250-500 mg/dL)] tăng lên do tích lũy VLDL và các hạt chylomicron còn sót lại. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi trưởng thành với bệnh u vàng và bệnh mạch vành và mạch máu ngoại vi sớm. Bệnh u vàng da là đặc biệt, xuất hiện ở lòng bàn tay và bệnh u        vàng phát ban thể củ. Triglycerides và cholesterol đều tăng. Chẩn đoán     dựa trên điện di lipoprotein (cho thấy dải beta rộng) hoặc tỷ lệ VLDL    (bằng siêu ly tâm) để nồng độ triglyceride toàn phần huyết tương > 0,3.    Các  rối  loạn  có  liên  quan  đến  xơ  vữa  động  mạch  tiến  triển.  Lập      kế hoạch thay đổi chế độ ăn uống, và HMG-CoA  reductase,  fibrate,  và/hoặc  niacin  có  thể  cần  thiết.  Bệnh  đi  kèm,  chẳng  hạn  như  đái tháo  đường,  béo  phì,  hoặc  nhược  giáp,  cần  được  điều  trị  và  kiểm  soát một cách tối ưu.

 PHÒNG CÁC BIẾN CHỨNG XƠ VỮA ĐỘNG  MẠCH

Các hướng dẫn Chương trình giáo dục về cholesterol  quốc  gia  (Hình.  189-1) dựa trên nồng độ LDL huyết tương và các yếu tố nguy     cơ khác. Mục tiêu đối với những bệnh nhân có  nguy  cơ  cao  nhất (được biết như bệnh tim mạch vành hoặc  bệnh  xơ  vữa  động  mạch  khác, nghiên cứu Framingham về bệnh tim mạch vành trong  vòng  10 năm > 20%, hoặc đái tháo đường) là làm giảm LDL cholesterol <2,6 mmol/L (< 100 mg/dL). Những bệnh nhân nguy cơ rất cao, thử nghiệm lâm sàng cho thấy thêm những lợi ích khi giảm cholesterol LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL). Mục tiêu là cholesterol LDL  <3,4  mmol/L (<130  mg/dL)  ở  những bệnh nhân có hai hoặc nhiều yếu tố nguy cơ    đối với bệnh tim xơ vữa động mạch và nguy cơ tuyệt đối  từ 10-20%  trong 10 năm, mặc dù mục tiêu điều trị <2,6  mmol/L (<100 mg/dL) có  thể được cân nhắc. Độ mạnh của thuốc điều trị hạ LDL ở bệnh nhân có nguy cơ cao và vừa phải đạt được ít nhất là giảm 30% nồng độ LDL.    Yếu tố nguy cơ bao gồm (1)nam > 45 tuổi, nữ > 55 hoặc sau khi mãn kinh; (2) tiền sử gia đình bị bệnh  động  mạch  vành  sớm  (bố mẹ  của nam < 55 tuổi hay anh chị em ruột và bố mẹ của nữ < 65 tuổi hoặc anh  chị em ruột); (3)  tăng  huyết  áp  (ngay  cả  khi  nó  được  kiểm  soát bằng thuốc); (4) hút thuốc lá (>10 điếu / ngày); và (5) cholesterol  HDL  <1,0  mmol/L(<40mg/dL).  Điều  trị  bắt  đầu  với chế độ ăn uống ít chất béo  và thay  đổi  lối  sống,  nhưng  sự  can thiệp bằng thuốc thường được yêu cầu (Bảng 189-2).