[Bệnh học tim mạch 2] Hướng dẫn thực hành thăm khám tim mạch

Đánh giá sinh hiệu

Bạn sẽ cần tiến hành đánh giá sinh hiệu của mỗi bệnh nhân khi bạn tiến hành thăm khám lâm sàng. Sinh hiệu thường sẽ gồm có tần số tim, tần số thở, và huyết áp. Các dấu hiệu sinh tồn có thể được đánh giá bằng các phương tiện cơ bản (như đồng hồ, máy đo huyết áp, và ống nghe) trong hầu hết trường hợp và tạo thành một phần của bất kỳ kỹ năng lâm sàng cơ bản nào. Đây là một phần quan trọng mà bạn phải đạt được khi tiến hành thăm khám lâm sàng, cũng như những quy tắc cơ bản liên quan đến mỗi phương pháp đánh giá. Quy tắc đánh giá sinh hiệu sẽ được cung cấp tại mỗi trung tâm khám chữa bệnh. Một số nơi còn bổ sung thêm các chỉ số như nhiệt độ và độ bão hòa oxy. Ghi nhận những thông số này và xem xét cẩn thận trước khi bạn hoàn thành phần thăm khám lâm sàng tim mạch.

Nhìn

Sau khi bộc lộ vùng ngực trước, tiến hành quan sát ngực và phần còn lại của cơ thể bệnh nhân. Nhìn theo thứ tự gồm có: ngực, mắt, chi trên và chi dưới, và các dấu hiệu của phình tĩnh mạch cảnh.

Ngực

• Vết sẹo gợi ý khả năng phẫu thuật tim mạch. Một vết sẹo dọc theo xương ức gợi ý đến phẫu thuật mổ hở tim trước đây
• Các dị dạng lồng ngực bao gồm có lõm ngực – pectus excavatum (xương ức và xương sườn lõm vào trong, một triệu chứng của một số bệnh lý mô liên kết, như hội chứng Marfan) và lồng ngực ức gà – pectus carinatum (hay còn gọi là pigeon chest, xương ức và xương sườn nhô lên)

Mắt

• Các mảng vàng xung quanh mắt và mí mắt được gọi là ban vàng mí mắt, là dấu hiệu của tăng cholesterol máu. Một yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch
• Nốt Roth được quan sát thấy ở võng mạc khi tiến hành soi đáy mắt. Biểu hiện với một vòng đỏ xung quanh trung tâm màu trắng và gợi ý viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Chi trên và chi dưới

• Ngón tay và ngón chân dùi trống. Phần xa của các ngón trở nên dẹt và rộng ra. Đây là một dấu hiệu của bệnh phổi và thiếu oxy mô mạn tính
• Tím, tím các ngón cho thấy tình trạng tưới máu kém. Tím có thể được phát hiện ở các chi hoặc môi.
• Các tổn thương viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên tay và chân. Các nốt Osler là những tổn thương màu đỏ, đau và nổi gờ lên ở tay và chân. Hình thành do lắng đọng các phức hợp miễn dịch. Tổn thương Janeway là những tổn thương nhỏ, đỏ, và không đau, hình thành do vi huyết khối. Xuất huyết mảnh vụn – splincter hemorrhages biểu hiện dưới móng. Triệu chứng này hình thành do các cục máu đông theo dòng máu đến các vi mạch ở ngoại biên.

Phồng tĩnh mạch cổ

Nhìn là một phần của thăm khám tim mạch bao gồm có theo dõi tĩnh mạch cảnh trong – internal jugular vein (IJV) bên phải. Dấu hiệu này ở tĩnh mạch cảnh trong bên phải rất hữu ích khi đánh giá chức năng tim phải và áp lực tĩnh mạch trung tâm

Kỹ thuật

1. Nâng đầu bệnh nhân một góc khoảng từ 15 đến 30°
2. Xác định tĩnh mạch cảnh trong phải. Đôi khi cần phải có kinh nghiệm. Tĩnh mạch cảnh trong phải đi qua cơ ức đòn chũm và phía trước so với tai phải. Yêu cầu bệnh nhân xoay đầu về phái bên trái hoặc tiến hành nghiệm pháp Valsava. Ngoài ra, nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cổ có thể tiến hành nhằm phát hiện tĩnh mạch cảnh trong. Gia tăng áp lực bằng tay lên gan trong vòng vài giây và IJV sẽ đổ đầy máu.
3. Nhịp đập của tĩnh mạch cảnh trong không trùng với động mạch quay, nếu trùng thì đó là vị trí của động mạch cảnh
4. Đo từ mức trên của đoạn tĩnh mạch cảnh trong phồng lên cho đến phía trên góc Louis (góc ức). Giá trị bình thường là 3cm

Sờ

Sờ là một phần trong thăm khám lâm sàng tim mạch bao gồm có đánh giá các chi và bắt mạch cảnh, cũng như xác định diện đập mạch nhất – point of maximum impulse (PMI). Một cảm giác rung tương đối mạnh được tạo ra khi tâm thất co bóp Chuyển động rung này được truyền xuống đỉnh tim và ra thành ngực. Ở người khỏe mạnh, PMI là một vùng tại giai sườn 5 và đường trung đòn giữa bên trái (chỉ ngay bên dưới và ở trong so với núm vú trái)

 Đánh giá các chi

 Nhiệt độ

Đánh giá nhiệt độ ở các chi. Thông thường chạm vào bàn tay và bàn chân để xác định nhiệt độ của chi. Tưới máu chi tốt sẽ giữ cho các chi ấm hoặc có mức nhiệt ngang với nhiệt độ tại thân mình. Lạnh chi gợi ý tình trạng tưới máu kém hoặc máu có thể không đến được vùng da ở chi. Chi quá ấm gợi ý giảm kháng trở mạch máu và có thể là dấu hiệu của shock nhiễm trùng.

Bắt mạch ngoại biên

Có một số điểm bắt mạch khác nhau mà bạn nên nắm rõ. Một số điểm thường được sử dụng (mạch quay, mạch cảnh) và một số ít được sử dụng (mạch đùi). Một quá trình thăm khám tim cẩn thận yêu cầu đánh giá được tất cả mạch ngoại biên. Luôn luôn so sánh các cặp mạch (nếu như một bên đập mạch hơn bên đối diện)

Phù ngoại biên

Thăm khám các chi bằng động tác sờ là phương pháp phù hợp khi đánh giá phù ngoại vi. Có 2 type đó là phù ấn lõm, và phù ấn không lõm. Phù ấn lõm sẽ bị lõm khi ấn xuống, bởi vì khi làm động tác đó bạn đã đẩy dịch ra khỏi mô. Phù ấn lõm là một dấu hiệu của chức năng gan giảm sút hoặc suy tim. Tình trạng suy giảm chức năng gan làm giảm albumin huyết thanh, từ đó áp lực keo huyết thanh bị giảm thấp cho phép nước từ mao mạch đi vào các mô. Suy tim gây gia tăng áp lực áp lực thủy tĩnh – hydrostatic pressure và cũng gây ra hậu quả tương tự. Quá tải dịch ở các chi cũng có thể gây ra phù lõm.

Phù ấn không lõm là triệu chứng có cơ chế bệnh học hoàn toàn khác với phù ấn lõm, phù ấn không lõm liên quan đến các yếu tố chuyển hóa, dẫn đến sưng phù các mô dưới da.

Advertisement

Kỹ thuật

1. Bắt đầu tại bàn tay, ấn nhẹ vào vùng mô mềm ở bàn tay, tiếp đó là lên cẳng tay cho đến khi nào không còn phát hiện phù nữa. Mức độ ấn lõm được đánh giá dựa theo bảng sau.
2.   Ghi nhận phù theo mức độ tại điểm cao nhất phát hiện được triệu chứng (ví dụ phù ấn lõm độ 2+ tại điểm cao nhất của phần giữa cẳng tay).
3. Tiến hành như vậy ở chi dưới. Phù ấn lõm thường xảy ra ở cẳng chân và bàn chân trước khi tình trạng này nặng dần và gây phù ở bàn tay và mặt.

Diện đập mạch nhất (của tim) – Point of Maximal Impulse (PMI)

Kỹ thuật

1. Đặt trung tâm của lòng bàn tay tại diện đập mạnh nhất, sao các ngón ôm phía ngoài lồng ngực của bệnh nhân và phần gan tay tại bờ của xương ức
2. Áp một lực lên thành ngực cho đến khi cảm nhận thấy nhịp tim trong bàn tay của bạn.
3. Xác định diện đập mạnh nhất trên thành ngực, thường là một vùng nhỏ rộng khoảng 1cm có cảm giác rung ở bàn tay mạnh nhất. Béo phì có thể làm quá trình đánh giá PMI trở nên khó khăn. Nhắc lại, PMI ở người khỏe mạnh sẽ nằm tại gian sườn năm trên đường trung đòn trái. PMI của một tâm thất dãn sẽ bị di lệch ra ngoài

Rung miu

Rung miu có thể được phát hiện nếu như có một bệnh lý van tim. Rung miu do dòng máu xoáy đi qua một van tim bất thường tạo ra. Rung miu thường nằm gần điểm nghe được tiếng thổi của van bất thường.

Tài liệu tham khảo:

1. Lecturio (2019) Cardiovascular Pathology

2. Bệnh học tim mạch. Bản dịch của Trần Khánh Luân (Đại học Y Dược Huế) và Phan Nguyên Hiếu (Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh)

Mời các bạn đọc tất cả ” Bệnh học lâm sàng ” tại: https://ykhoa.org/category/khoa-hoc/benh-hoc-tim-mach/