[Chia sẻ] Kỹ năng trình bệnh án trong 60 giây

Advertisement
Tại nhiều bệnh viện và phòng giảng dạy tại Mỹ, sinh viên và BSNT thường được hỏi trình bệnh án trước khi BS chính (attending physician) vào .
Dưới đây là một vài kỹ năng trình bệnh án ngắn mà hay dạy cho BSNT và SV BS. Thường cách trình bày này dưới 1 phút, phù hợp với các buổi trực trong bệnh viện, trong lúc BS và SV đang bước đi đến phòng bệnh, hay hỏi hội chẩn với BS chuyên khoa khác.
Phần này được trích đoạn trong sách “Làm Bác Sĩ không khó” của BS Wynn Tran sẽ xuất bản
=====
1. Trình bệnh án theo công thức SOAP
Subjective: tả ngắn về giới tính, tuổi, các bệnh sử liên quan, và lý do đến phòng , lý do đến phòng cấp cứu, hay lý do nhập viện
Objective: tả các chỉ số vitals, các thăm , và xét nghiệm máu, hay siêu âm
Assessment: Cho biết chẩn đoán chính, và các chẩn đoán có thể khác
Plan: Bước cụ thể kế tiếp và theo dõi
2. Các ca ví dụ
# 1 tại phòng :
BSNT trình bệnh cho BS chính.
Subjective: Nam, 55 tuổi, tiền sử cao huyết áp, gút, hút thuốc, đến đây vì sưng đầu gối hai ngày qua, không giảm đau khi dùng thuốc Tylenol.
Objective: Thăm chỉ số sinh tồn ổn định, không sốt, điểm đau 6/10 ở gối phải. thấy gối phải sưng đỏ, nóng, khoảng giảm nhiều so với gối trái. Xét nghiệm máu 2 tháng trước uric acid cao 8.0.
Assessment: Chẩn đoán viêm cấp tính do Gout, các chẩn đoán khác gồm viêm , hay viêm thoái hóa.
Plan: Siêu âm đầu gối lấy , thuốc NSAID do chỉ số ổn định, kết hợp Colchicine và tiếp tục Allopurinol. Khuyên bỏ thuốc. Theo dõi trong 2 tuần.
# 2 tại bệnh viện: Gọi yêu cầu hội chẩn bệnh (Consult request)
BSNT: Xin chào BS Wynn Tran. BS có phải là BS hội chẩn về bệnh tự miễn và cơ xương ?
là Tonny Nguyen, BSNT năm 1, team Medicine A, yêu cầu được hội chẩn cho N, Nữ, 32 tuổi, phòng 8220, MRN 12345678
Câu hỏi hội chẩn (Consult question): Giúp chẩn đoán và chữa trị bệnh Lupus (đây câu hỏi rất , càng ngắn gọn, rõ ràng càng tốt, cần nói ngay để BS hội chẩn có hướng chẩn đoán)
(Subjective): Cô N, 32 tuổi, bệnh sử cao huyết áp, hay đau , nhập viện do mệt mỏi, sưng tay, và suy cấp tính. (Objective): thấy sưng phù cổ tay và mắt cá. Lab ANA, dsDNA, âm tính RF/Anti-CCP, tăng ESR/CRP, chỉ số GFR giảm còn 40, Cr tăng 2.1, siêu âm bình thường, siêu âm tim đang đợi kết quả. (Assessment) Dựa vào đây, chúng nghi ngờ mắc Lupus cấp tính. Các chỉ số sinh tồn và xét nghiệm khác ổn định.
(Plan) được dùng IV. Chúng hy vọng BS chuyên khoa tự miễn sẽ hội chẩn sớm về hợp nghi ngờ mắc lupus này. (Nhớ nói tính cấp bách của , xác nhận lại câu hỏi hội chẩn, và yêu cầu xem ngay lập tức (stat consult) hay trong ngày)
====
Cách trình bày này ngắn nên sẽ không đủ tất cả những thông tin, cách này chỉ đưa ra những thông số nhất cho BS chính hay BS hội chẩn xem xét. Tùy hợp BS chính (attending) có thể hỏi thêm về bệnh sử, liều thuốc đã dùng, các thăm , hay các yếu tố khác như tễ học, , các nghiên cứu thực chứng của trị liệu.
Advertisement
# Các lỗi hay gặp của SV hay BSNT khi trình bệnh
1. Nhảy đoạn khi trình bệnh.
– Đang ở phần Subjective thì nhảy ngay vào chẩn đoán (A) Assessment, sau đó đi ngược về (O) Objective. Càng nhảy thì càng mất thời gian và làm rối trí BS chính. Các bạn cứ từ từ trình bày theo thứ tự. Cả hai ca trên đều trình bày trong 30-45 giây.
2. Thêm thông tin chưa cần thiết khiến trình bày rối loạn
– Đang ở phần Subjective thì thêm vào các thông tin như “ đã có , hai con, hiện đang làm nghề bán hàng online, thu nhập không ổn định”. Đây la những thông tin, nếu cần thiết, sẽ được hỏi bởi BS attending. Một kỹ năng SV cần học là biết thông tin nào và ưu tiên trình bày.
3. Tranh luận ngược với BS Attending khi đang trình bày khiến mất tập trung
– Khi BS chính hỏi “tại sao dùng thuốc Allopurinol mà Uric acid vẫn cao?” thì thay vì nói “Thưa. không chắc, sẽ hỏi lại xem?” thì BSNT sẽ cãi ngược là “ đoán là có thể uống thuốc không đầy đủ, và có 1 nghiên cứu chỉ ra uric cao chưa chắc liên quan đến việc tái phát bệnh Gout”
– Tranh luận kiểu này chỉ làm mất điểm SV/BSNT cho dù kiến thức mình nói đúng hay sai.
cũng viết về 10 lỗi mà SV (và cả BSNT) hay mắc phải khi chữa bệnh cùng BS chính, cũng có mặt trong quyển “Làm BS không khó” sắp tới.
Các bạn có thích các chủ đề về giảng dạy này không? Comment bên dưới cho biết.
Trong hình là giảng dạy cho Student Doctor Josh Fisher, MPH đang thực tập tại WMC.
BS Wynn Tran, Los Angeles, Hoa Kỳ
Advertisement

Giới thiệu Huỳnh Tâm Nguyện

Huỳnh Tâm Nguyện

Check Also

[Cập nhật] Tập trị liệu phục hồi sau khi đột quỵ

Advertisement Khi đột quỵ xảy ra, một phần não hay dây thần kinh bị tổn …