[THIẾU MÁU MẠC TREO RUỘT] Thách thức lâm sàng lớn

          Thiếu máu cấp tính mạc treo ruột là một cấp cứu bụng ngoại khoa hiếm gặp, chiếm khoảng 0,1% các trường hợp cấp cứu bụng (Hussain D (2009). Acute mesenteric ischemia: experience in a tertiary care hospital. J Ayub Med Coll Abbottabad. 21(4): 7072) .  Tỉ lệ tử vong còn cao do chẩn đoán muộn. Do bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, thường nhập viện khi bệnh đã ở giai đoạn toàn phát của bệnh. Lâm sàng thường là dấu hiệu của nhiều bệnh hơn là một bệnh đơn độc bao gồm: tình trạng giảm tưới máu ruột, nhiễm trùng nhiễm độc và đáp ứng viêm hệ thống.

 

 

Thiếu máu cấp tính mạc treo ruột có thể chia làm hai loại nguyên phát và thứ phát. Nguyên phát là do: thuyên tắc, huyết khối và co thắt mạch máu mạc treo. Thứ phát là do: chèn ép mạch máu, thắt nghẹt hoặc vết thương. Loại thiếu máu cấp tính mạc treo ruột nguyên phát có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao.

Nguyên nhân của tắc động mạch mạc treo có thể chia làm 3 nhóm lớn :

• Huyết khối chiếm 50% các trường hợp, thường gặp trong các bệnh tim mạch như rung nhĩ, huyết khối thành mạch, bệnh van tim, các khối u của động mạch chủ, tắc mạch do lượng mỡ máu quá cao. (thường là cục máu đông được hình thành từ nơi khác di chuyển đến)
• Nghẽn mạch chiếm 25% các trường hợp. Nhóm nguyên nhân này bao gồm nghẽn mạch cấp trên nền một thiếu máu mạn tính động mạch mạc treo; viêm động mạch; bệnh viêm xơ loạn sản mạch máu, xơ vữa động mạch, phồng tách động mạch; chấn thương, lạm dụng các chất ma túy như cocaine…
• Thiếu máu ĐMMT không do tắc nghẽn, gồm các trường hợp thiếu máu ruột do sốc tụt huyết áp quá nặng và kéo dài; suy tim; cầu nối tim phổi. Một số các trường hợp khác cũng là nguyên nhân gây tắc động mạch mạc treo như lồng ruột, thoát vị nghẹt…

Hệ thống động mạch mạc treo bắt nguồn từ động mạch chủ bụng, có chức năng cấp máu cho ruột nói chung. Động mạch mạc treo tràng trên với lưu lượng máu # 500 – 1.400ml/phút (tùy vào thời điểm lúc đói hay sau ăn) cung cấp máu cho ruột non và khoảng 2/3 đại tràng. Động mạch mạc treo tràng dưới với lưu lượng máu khoảng 50 – 80ml/phút, làm nhiệm vụ cung cấp máu cho phần đại tràng xuống và phần trên trực tràng.

Khi các động mạch này bị hẹp hoặc tắc sẽ dẫn đến giảm hoặc mất tưới máu ruột. Quá trình thiếu máu kéo dài gây hoại tử, tổn thương ruột, thúc đẩy quá trình phù nề, viêm nhiễm, mất hàng rào bảo vệ tạo điều kiện cho các vi khuẩn gây viêm ruột hoặc xâm nhập vào máu và các cơ quan khác, từ đó một bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc hết sức nặng nề có thể sẽ xảy ra với sự gia tăng số lượng các tạng suy và kết quả là bệnh nhân sẽ đối mặt với nguy cơ tử vong. Do đó thiếu máu mạc treo cấp tính bao gồm nhiều quá trình sinh bệnh học mà kết quả là hoại tử ruột. Tỉ lệ sống còn chưa cải thiện trong nhiều thập niên qua mà lý do chủ yếu là khó khăn trong việc chẩn đoán xác định bệnh trước khi hoại tử ruột xảy ra. Thiếu máu mạc treo cấp tính là một bệnh nặng, tử vong cao vì vậy cần phải can thiệp phẫu thuật sớm để cải thiện kết quả điều trị.

 

Thiếu máu mạc treo cấp tính được mô tả điển hình là khởi phát nhanh với đau dữ dội quanh rốn, Lâm sàng thường mờ nhạt, không điển hình và không tương xứng với những dấu hiệu khi thăm khám. Đau bụng đột ngột, và tiêu lỏng đôi khi có máu trong phân, buồn nôn và nôn trên những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thiếu máu mạc treo cấp thì gợi ý nhiều cho chẩn đoán(Anca F (2010). Mesenteric Ischemia– a Complex Disease Requiring an Interdisciplinary Approach. A Review of the Current Literature. Rom. J. Intern. Med. 48(): 207–222.). Những trường hợp nặng có tình trạng thoát dịch vào khoang thứ ba gây sốc, rối loạn tri giác, mạch nhanh, thở nhanh và suy tuần hoàn. Chẩn đoán sớm thường khó khăn vì bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu.

Theo Sreedharan (Sreedharan S, Tan Y, Tan S (2007). Clinical spectrum and surgical management of acute mesenteric ischemia in Singapore. Singapore Med J. 48: 319.), triệu chứng lâm sàng thường gặp là:

• Đau bụng chiếm 85%,
• Phản ứng thành bụng là 90%
• Trướng bụng chiếm 70%,
• Phản ứng phúc mạc là 40%
• Nhịp tim nhanh là 30% t.h ( sốc chiếm 66,6% theo Nguyễn Thanh Phong (Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014))

Theo Martinez (Martinez J, Hogan G (2004). Mesenteric ischemia. Emerg Med Clin North Am. 22: 909–928) việc xác định yếu tố nguy cơ có thể có ích trong việc gợi ý bệnh nhân bị thiếu máu mạc treo cấp tính. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: xơ vữa mạch máu, nhồi máu cơ tim, bệnh ác tính, rối loạn đông máu, giảm thể tích tuần hoàn, lớn tuổi và bệnh tiểu đường.

Ngoài ra theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Phong (Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014) Tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, thiếu máu cơ tim, thiểu năng vành và huyết khối tĩnh mạch là những yếu tố nguy cơ thường gặp. Những bệnh nhân này được tìm thấy có rối loạn yếu tố đông máu: 83,3% trường hợp có tình trạng tăng fibrinogen (>3g/L) và 33,3% ttrường hợp tăng tiểu cầu (>300000/mm³) trên xét nghiệm cận lâm sàng.

Thiếu máu mạc treo cấp tính nên nghĩ tới khi bệnh nhân đau bụng cấp và sốc mà không giải thích được. Chẩn đoán sớm và điều trị ngay lập tức giúp cải thiện kết quả điều trị. Chẩn đoán được tắc mạch mạc treo vẫn còn là thách thức lâm sàng vì những dấu hiệu và triệu chứng không đặc hiệu. Vì thế, sự trợ giúp của các phương pháp hình ảnh mới như CT đa lát cắt có lẽ là cần thiết

 

Các xét nghiệm có thể được đề nghị

CTscan có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 100% trong việc phát hiện thiếu máu mạc treo (Zandrino F, Musante F (2006). Assessment of patients with acute mesenteric ischemia: multislice computed tomography signs and clinical performance in a group of patients with surgical correlation. Minerva Gastroenterol Dietol. 52: 317– 325 )

Chụp cộng hưởng từ mạch máu phát hiện oxy không bảo hoà do tình trạng thiếu máu cục bộ có độ nhạy 90-100% trong việc xác định thiếu máu mạc treo  (Chan F, Li K, Heiss S (1999), A comprehensive approach using MR imaging to diagnose acute segmental ischemi. AJR Am J Roentgenol.173: 523–529. 4).

MRI cho thấy có nhiều hứa hẹn trong việc phát hiện thay đổi lưu lượng trong thiếu máu mạn tính mạch máu mạc treo tràng trên nhưng độ tin cậy còn chưa được chứng minh(Error! Reference source not found.) và hơn nữa cần phải tốn nhiều thời gian để tiến hành kỹ thuật này tại các trung tâm y tế chuyên sâu. Trong trường hợp không có chỉ định can thiệp phẫu thuật bụng cấp cứu, chụp mạch máu mạc treo cản quang là một chọn lựa trong trường hợp nghi ngờ thiếu máu mạc treo cấp. Chụp mạch máu được coi như là một tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tắc mạch máu mạc treo, nó giúp xác định nguyên nhân gây tắc, vị trí tắc và tình trạng tuần hoàn bàng hệ (Lock G (2001). Acute intestinal ischemia. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 15: 83–98.)

Siêu âm Doppler được dùng để phát hiện những trường hợp hẹp mạch máu mạc treo đáng kể (>50%) ở những bệnh nhân tắc động mạch mạc treo mạn