[Case lâm sàng 58] Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Một người đàn ông 44 tuổi đột nhiên sốt rét run, và ho có đờm. Sức khỏe của anh ta rất tốt cho tới 1 tuần trước, khi xuất hiện nghẹt mũi nhẹ và đau đầu âm ỉ. Anh ta vẫn cảm thấy ổn cho đến tối qua, khi bắt đầu thấy mệt mỏi, sốt, ho tăng dần và đau ngực kiểu màng phổi bên phải. Tiền sử đáng kể duy nhất là thói quen hút thuốc 15 bao-năm. Độ bão hòa oxy ở khí phòng là 100%. Anh ta trông thoải mái, ngoại trừ có ho. Thăm khám lâm sàng không có gì đặc biệt ngoại trừ âm thở phế quản và ran nổ cuối thì hít vào ở thùy dưới phổi phải.

• Chẩn đoán của bạn là gì
• Bước tiếp theo bạn sẽ làm gì?

LỜI GIẢI ĐÁP:

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

Tóm tắt: Một người đàn ông 44 tuổi khỏe mạnh với biểu hiện đột ngột sốt rét run, và ho có đờm, đau ngực kiểu màng phổi bên phải. Bệnh nhân sốt 38,9 độ C nhưng không tăng nhịp thở, huyết áp bình thường, bão hòa oxy tốt. Thăm khám lâm sàng không có gì đáng chú ý ngoại trừ âm thở phế quản, và ran nổ cuối kì hít vào ở thùy dưới phổi phải. Hình ảnh X-quang có đông đặc thùy dưới phổi phải.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng.
• Bước tiếp theo: Kháng sinh đường uống, giảm đau, hạ sốt, và thuốc giảm ho. Theo dõi ngoại trú trong 1-2 tuần.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết các nguyên nhân gây ta viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và phác đồ điều trị thích hợp.
• Hiểu được các tiêu chuẩn lâm sàng để chỉ định điều trị nội trú so với điều trị ngoại trú.
• Thảo luận về vai trò của X-quang và xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán viêm phổi.
• Hiểu được sự khác nhau giữa tổn thương phổi do hít phải –sặc phổi (Aspiration pneumonitis) và viêm phổi do hít phải (Aspiration pneumonia).

Nhìn nhận vấn đề

Một người đàn ông tiền sử khỏe mạnh, gần đây có các bằng chứng trên lâm sàng và X-quang của ổ đông đặc phổi, phù hợp với một quá trình nhiễm vi khuẩn, chẳng hạn như nhiễm Phế cầu (Streptococcus pneumonia). Căn nguyên vi khuẩn gây bệnh thường không được xác định chính xác, vì vậy ban đầu bạn cần điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm và phân tầng nguy cơ bệnh nhân để xác định xem liệu có an toàn nếu chỉ định điểu trị ngoại trú hay phải điều trị nội trú.

TIẾP CẬN:

Nghi ngờ viêm phổi

ĐỊNH NGHĨA 

VIÊM PHÔI: là tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi, có thể do vi khuẩn, virus, nấm, hoặc các đơn bào hiếm.

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG (CAP): là tình trạng nhiễm trùng phế nang, đường thở phía xa, và tổ chức liên kết khe kẽ phổi xảy ra ở bên ngoài bệnh viện và gặp ở tất cả các lứa tuổi.

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN TỚI CHĂM SÓC Y TẾ (HCAP): Viêm phổi xảy ra ở một bệnh nhân không nằm viện nhưng được tiếp xúc với các chăm sóc sức khỏe tổng quát, gồm một trong những cách sau: điều trị đường tĩnh mạch, chăm sóc vết thương, hoặc điều trị hóa chất đường tĩnh mạch trong vòng 30 ngày trước đó, ở tại viện dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc dài hạn khác, nằm viện vì một tình trạng cấp tính từ 2 ngày trở lên trong vòng 90 ngày trước, hoặc có mặt tại một bệnh viện hoặc trung tâm lọc máu trong vòng 30 ngày trước.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi. Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng sau: ho, sốt, đau ngực kiểu màng phổi, tăng tiết đờm, khó thở, thiếu oxy, và suy hô hấp. Các biểu hiện lâm sàng nhất định có liên quan tới các tác nhân gây bệnh đặc trưng. Ví dụ, viêm phổi với các biểu hiện đột nhiên sốt, ho có đờm, đau ngực kiểu màng phổi, và có đờm rỉ sắt là triệu chứng kinh điển của viêm phổi do phế cầu. Viêm phổi không điển hình được mô tả là có các triệu chứng tiến triển ít rầm rộ hơn, với ho khan và nổi bật các triệu chứng ngoài phổi như đau đầu, đau họng, đau cơ, và mức độ tổn thương trên Xquang ngực thường không tương xứng với các triệu chứng phát hiện được khi nghe phổi (Xquang thường nặng nề hơn). Những biểu hiện trên thường là viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae. Mặc dù các biểu hiện đó cũng là một phần trong những triệu chứng có giá trị chẩn đoán, thì vẫn rất khó để phân biệt giữa các nguyên nhân điển hình và không điển hình dựa trên bệnh sử và thăm khám lâm sàng. Do đó, viêm phổi thường được phân loại dựa theo tình trạng miễn dịch của vật chủ, các dấu hiệu trên X-quang, và hoàn cảnh mắc phải nhiễm trùng, để xác định nguyên nhân có khả năng cao nhất để có hướng điều trị ban đầu.

Ngược lại với viêm phổi bệnh viện, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng thường do S.pneumoniae, M.pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, hoặc virus đường hô hấp, như virus cúm và adenovirus. Mặc dù khai thác bệnh sử, thăm khám rất cẩn thận kết hợp với các xét nghiệm thường quy và chụp X-quang, thì vẫn rất khó để xác định tác nhân gây bệnh cụ thể trong hầu hết các trường hợp. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ có thể cung cấp các gợi ý về nguyên nhân: Chlamydia psittaci (bệnh lây bởi chim), coccidiomycosis (sốt thung lũng-có đi tới đến miền tây nam nước Mỹ), hoặc histoplasmosis (chỉ thấy ở thung lũng Mississippi). Ở những bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) hoặc đang trong trạng thái ức chế miễn dịch thì Pneumocystis jirovecii nên được đưa vào để chẩn đoán phân biệt. Cũng có thể là lao đối với bệnh nhân có tiền sử gợi ý phơi nhiễm hoặc có khuynh hướng dễ mắc lao (ví dụ bệnh nhân AIDS).

Các tác nhân trong HCAP bao gồm MRSA (methicillinresistant Staphylococcus aureus- Tụ cầu vàng kháng methicillin), Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), Acinetobacter spp. (các loại vi khuẩn Gram âm hiếu khí), và multidrug-resistant Enterobacteriaceae (các vi khuẩn đường ruột kháng đa thuốc). Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên dựa vào từng hoàn cảnh cụ thể sao cho phù hợp.

Một khi đã chẩn đoán viêm phổi, bước tiếp theo là phân tầng nguy cơ, để quyết định xem bệnh nhân nào an toàn khi điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường uống và bệnh nhân nào cần điều trị nội trú tại viện. Hai công cụ chính dùng để phân tầng nguy cơ; Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi (PSI) sử dụng 20 đặc điểm để phân tầng các bệnh nhân có nguy cơ tử vong thấp. Những bệnh nhân trong hai nhóm có nguy cơ thấp nhất có tiên lương tỷ lệ tử vong <0.6% và có khả năng điều trị ngoại trú. Tiêu chí CURB-65 xác định mức độ nặng của bệnh nhân bằng các sử dụng 5 tiêu chí:

Confusion (1 điểm) Lẫn lộn, mất định hướng không gian và thời gian, không nhận ra người thân.

Ure máu > 7 mmol/L (20 mg/dL) (1 điểm)

Respiratory rate – nhịp thở > 30 lần/phút (1 điểm)

Blood pressure: HA tâm thu < 90 mmHg (1 điểm)

65 – Tuổi lớn hơn 65 (1 điểm)

Bệnh nhân có tổng điểm bằng 0 có tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày khoảng 1,5% và thường an toàn khi điều trị ngoại trú với kháng sinh đường uống. Với 2 điểm, tỷ lệ tử vong là 9,2 % và bệnh nhân phải nhập viện.

Mặc dù bệnh nhân ngoại trú thường được chẩn đoán và điều trị theo kinh nghiệm dựa trên các đặc điểm lâm sàng, thì việc làm rõ hơn nữa chẩn đoán rất quan trọng đối với các bệnh nhân nội trú. Chụp X-quang ngực rất quan trọng trong xác định nguyên nhân và mức độ của viêm phổi cũng như phát hiện các biến chứng, như tràn dịch màng phổi cận phổi viêm hoặc áp xe phổi. Trừ trường hợp bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch kém, như giảm số lượng bạch cầu nặng hoặc tiến triển sớm, còn lại mọi bệnh nhân viêm phổi sẽ có dấu hiệu thâm nhiễm phổi.

Dạng thâm nhiễm có thể gợi ý chẩn đoán. Nhiễm trùng do phế cầu kinh điển có các biểu hiện thâm nhiễm thùy phổi nặng, thường có tràn dịch màng phổi cận phổi viêm. Thâm nhiễm lan tỏa ở khoảng kẽ thường thấy trong viêm phổi do nấm Pneumocystis pneumonia và viêm phổi do virus. Ngược lại, tràn dịch màng phổi hầu như không gặp trong viêm phổi do nấm Pneumocystis pneumonia. Thâm nhiễm đỉnh phổi 2 bên thường nghĩ đến lao. Xuất hiện các tổn thương dạng hang cho thấy có nhiễm trùng hoại tử, gợi ý nguyên nhân viêm phổi do tụ cầu vàng, lao, hoặc vi khuẩn gram âm như Klebsiella pneumonia. Việc chụp một chuỗi phim X-quang ngực đối với bệnh nhân nội trú là không cần thiết, vì cần phải có nhiều tuần để thâm nhiễm được giải quyết; chuỗi phim X-quang thường được chỉ định đối với những bệnh nhân điều trị không tiến triển, có tràn dịch màng phổi hoặc có nhiễm trùng hoại tử.

Các xét nghiệm vi sinh, chẳng hạn như nhuộm gram và nuôi cấy đờm, nuôi cấy máu rất quan trọng để xác định nguyên nhân gây bệnh. Tuy nhiên, nhuộm gram và nuôi cấy đờm bị hạn chế bởi sự có mặt thường xuyên của vi khuẩn ở đường hô hấp trên. Tuy nhiên, nếu đờm có mủ và tạp nhiễm là tối thiểu (>25 bạch cầu đa nhân trung tính và 10 tế bào biểu mô trên một vi trường), thì kết quả xét nghiệm được coi là có giá trị. Thêm nữa, nuôi cấy máu có thể hữu ích cho chẩn đoán bởi vì 30-40% bệnh nhân viêm phổi do phế cầu là nhiễm trùng huyết. Các xét nghiệm huyết thanh học có thể được chỉ định để chẩn đoán nhiễm các vi sinh vật khó nuôi cấy, ví dụ như Legionella, Mycoplasma hoặc C.pneumoniae.

Cuối cùng, nội soi phế quản ống mềm rửa phế quản phế nang thường được chỉ định đối với những bệnh nhân mức độ nặng hoặc suy giảm miễn dịch, hoặc ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, để lấy bệnh phẩm từ đường hô hấp dưới để nhuộm Gram và nuôi cấy, cũng như để làm các xét nghiệm chuyên sâu hơn, như xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp giúp xác định nhiều loại vi sinh vật khác nhau, ví dụ Legionella.

Ban đầu, điều trị theo kinh nghiệm dựa trên các vi sinh vật gây bệnh thường gặp nhất gây ra bệnh cảnh trên lâm sàng. Đối với các bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị ngoại trú, kháng sinh nhóm macrolide, như azithromycin, hoặc nhóm quinolone kháng phế cầu, như moxifloxacin hay levofloxacin, đều là các lựa chọn tốt đối với phế cầu, Mycoplasma, và các loại vi khuẩn thường gặp khác. Bệnh nhân nhập viện do viêm phổi mắc phải ở cộng đồng thường được điều trị bằng cephalosporin thế hệ 3 đường tĩnh mạch phối hợp với macrolide hoặc một quinolone kháng phế cầu. Đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi do thở máy, nguyên nhân bao gồm bất kì tác nhân nào mà có thể gây ra viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, Pseudomonas aeruginosa, hoặc S aureus, cũng như vi khuẩn Gram âm và yếm khí đường tiêu hóa. Vì lẽ đó mà phổ kháng sinh ban đầu phải khá rộng, bao gồm cả nhóm beta-lactam kháng trực khuẩn mủ xanh, như piperacillin hay cefepime, phối hợp với một aminoglycosid. Nếu nghi ngờ do MRSA, linezolid thường được sử dụng.

Hai hội chứng phổi khác thường bị nhầm lẫn nên được đề cập đến tại thời điểm này. Tổn thương phổi do hít phải-sặc phổi (Aspiration pneumonitis) là tổn thương phổi do hít phải chất hóa học đó là acid dịch vị. Do có nồng độ acid cao, dịch vị dạ dày thường không có vi khuẩn, do đó đây không phải là một quá trình nhiễm trùng mà do bỏng hóa học gây ra phản ứng viêm nặng, mức độ tổn thương phụ thuộc thể tích và nồng độ acid hít vào. Phản ứng viêm này có thể rất nặng, với hậu quả là suy hô hấp và thâm nhiễm phổi xảy ra trong vòng 4 đến 6 giờ và điển hình được giải quyết sau 48 giờ. Hít dịch vị vào đường hô hấp thường thấy nhất ở các bệnh nhân giảm ý thức, như bệnh nhân gây mê hoặc dùng thuốc quá liều, ngộ độc, hoặc sau cơn động kinh.

Ngược lại với tổn thương phổi do hít phải là viêm phổi do hít phải (Aspiration pneumonia), đây là một quá trình nhiễm trùng gây ra do hít phải dịch tiết chứa các vi khuẩn gây bệnh khu trú ở vùng miệng hầu. Cần lưu ý rằng nhiều người trưởng thành khỏe mạnh thường hít phải 1 lượng dịch tiết vùng hầu họng khi ngủ (đây là đường để vi khuẫn xâm nhập vào phổi), nhưng thông thường dịch tiết sẽ bị đưa ra ngoài bởi ho, lông chuyển, hoặc hệ thống miễn dịch tại chỗ vì vậy không có hiện tượng nhiễm trùng trên lâm sàng. Tuy nhiên, bất kì yếu tố nào làm tăng lượng vi khuẩn trong dịch tiết hoặc làm suy yếu hệ miễn dịch đều có thể gây ra viêm phổi trên lâm sàng. Tình trạng này thường gặp ở người cao tuổi mắc chứng khó nuốt, như bệnh nhân đột quỵ, với có nguy cơ hít phải một lượng lớn dịch tiết vùng miệng, và những người chăm sóc răng miệng kém. Thùy phổi bị ảnh hưởng phụ thuộc vào vị trí của bệnh nhân: đối với bệnh nhân nằm ngửa, phần sau của thùy trên và phần đỉnh của thùy dưới thường gặp nhất. Trái ngược với tổn thương phổi do hít, nơi mà có thể phát hiện được khi bệnh nhân đang hít phải chất nôn, thì hít phải dịch tiết vùng miệng thường âm thầm và nên nghi ngờ khi bất kì bệnh nhân nào có khó nuốt mà có biểu hiện các triệu chứng hô hấp và thâm nhiễm phổi.

Điều trị kháng sinh đối với viêm phổi do hít tương tự như các viêm phổi khác, đó là phổ kháng sinh phải bao phủ được các tác nhân điển hình hay gây bệnh hô hấp như S pneumoniae (phế cầu) và H influenzae, cũng như các vi khuẩn gram âm và vi khuẩn yếm khí đường ruột. Điều trị tổn thương phổi do hít phải (sặc phổi) chủ yếu là điều trị hỗ trợ bởi thường không có nhiễm trùng. Kháng sinh thường được bổ sung vào phác đồ nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩn thứ phát do điều trị không tiến triển trong vòng 48 giờ, hoặc nếu nghi ngờ hít phải dịch vị ở bệnh nhân bị ức chế tiết acid hoặc tắc ruột.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

39.1 Một người hút thuốc lá 65 tuổi với tiền sử tăng huyết áp và suy tim sung huyết nhẹ được đưa đến phòng cấp cứu vì ho tăng dần, sốt và khó thở khi nghỉ. Bệnh bắt đầu cách đây 1 tuần với sốt, đau cơ, đau bụng, tiêu chảy, vài ngày sau đó xuất hiện ho khan nhưng nhanh chóng trở nên tồi tệ. Loại vi sinh vật nào sau đây cần phải xem xét trong trường hợp này?

• Chlamydia pneumoniae

• Mycoplasma pneumoniae

• Legionella pneumophila

• Coccidiomycosis
• Aspergillus fumigatus

39.2 Một cụ bà 85 tuổi sống ở viện dưỡng lão với tiền sử suy tim sung huyết, sa sút trí tuệ (dementia) và phụ thuộc hoàn toàn vào người khác trong các sinh hoạt hàng ngày. Cách đây 3 ngày, bà ấy xuất hiện sốt và ho có đờm. X quang phổi cho thấy hình đông đặc thùy giữa phổi phải. Kháng sinh nào là lựa chọn ban đầu thích hợp nhất?

• Amoxicillin đường uống
• Linezolid đường tĩnh mạch
• Cefepime đường tĩnh mạch
• Azithromycin đường uống

39.3 Một người đàn ông 56 tuổi được đưa vào phòng cấp cứu trong tình trạng say rượu. Ông ta đã nôn nhiều lần và được phát hiện trong tình trạng ngạt thở. Thăm khám phổi thấy có ran ẩm vùng đáy phổi phải. Liệu pháp điều trị nào sau đây có hiệu quả nhất?

• Bắt đầu dùng azithromycin
• Bắt đầu dùng corticosteroid
• Bắt đầu dùng haloperidol
• Theo dõi bệnh nhân và chụp X-quang ngực kiểm tra.

ĐÁP ÁN

39.1 C. Nhiễm Legionella điển hình có biểu hiện đau cơ, đau bụng, tiêu chảy và viêm phổi nặng.

39.2  C. Bệnh nhân này sống tại viện dưỡng não nên sẽ được coi là có nhiễm khuẩn bệnh viện chứ không phải là mắc phải ở cộng đồng, với bằng chứng nghi ngờ nhiễm vi khuẩn gram âm nhiều hơn. Tuổi của bệnh nhân và các tình trạng bệnh lý kèm theo là các yếu tố nguy cơ cao, vì vậy bệnh nhân cần phải nhập viện để sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch như cephalosporin thế hệ ba..

39.3 D. Kháng sinh thường không được chỉ định cho tổn thương phổi do hít-sặc phổi, nhưng bệnh nhân cần phải theo dõi sát để phát hiện tình trạng xấu đi trên lâm sàng.

Nguồn: Case Files@ Internal Medicine ( Fourth Edition ).

Bản dịch nhóm TNP