[Case lâm sàng 55] Tăng Calci máu/Đa u tủy xương

Một người phụ nữ Mỹ gốc Phi 63 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu với l{ do sưng, đau cánh tay sau ngã. Người nhà bệnh nhân kể lại khoảng 2 tháng nay, bệnh nhân mệt mỏi, mất tập trung tăng dần, giảm cảm giác ngon miệng và sụt cân. Bệnh nhân tiểu đêm nhiều lần và hay khát nước; đã được làm test đái tháo đường tại phòng khám cho kết quả âm tính. Sáng nay, bệnh nhân cảm thấy hoa mắt, chóng mặt, mất thăng bằng và sau đó bị ngã, đè lên tay trái. Khi thăm khám, bệnh nhân là một phụ nữ gầy, cao tuổi, và đang trong tình trạng hơi lo lắng do đau. Bệnh nhân không sốt, huyết áp 110/70 mmHg, nhịp tim 80 ck/phút. Không sờ thấy tuyến giáp. Niêm mạc hơi khô và dính. Tim mạch, hô hấp không có dấu hiệu bất thường, nghe động mạch cảnh không có tiếng bất thường. Khám chi thấy dấu hiện biến dạng của xương cánh tay với sưng nề. Bắt mạch quay tay trái là +2 và cân xứng. Bác sĩ Xquang gọi bạn để xác nhận tình trạng gãy ½ giữa xương cánh tay và xem xét một vài tổn thương nghi ngờ ung thư xương ở xương cánh tay và xương sọ trên phim chụp sọ (hình 36-1). Creatine máu là 2,1 mg/dL, điện giải đồ và nồng độ Glucose bình thường, nhưng nồng độ Canxi máu là 13mg/dL và Hb là 9,2 g/dL.

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Nguyên nhân có khả năng nhất ở bệnh nhân này là gì?
• Bước tiếp theo bạn sẽ làm gì?

LỜI GIẢI ĐÁP:

Tăng Calci máu/Đa u tủy xương

Tóm tắt: Một bệnh nhân nữ người Mỹ gốc Phi bị ngã do mất thăng bằng và hậu quả là gãy xương cánh tay. Tiền sử 2 tháng nay bệnh nhân mệt mỏi, mất tập trung, mất cảm giác ngon miệng, sụt cân và tiểu đêm. Toàn thân bình thường, có dấu hiệu mất nước. Ngoài tổn thương gãy xương rõ ràng, cũng phát hiện các tổn thương tiêu xương ở đầu trên xương cánh tay. Kèm theo có suy thận, thiếu máu và tăng canxi máu.

• Chẩn đoán có khả năng nhất: Tăng canxi máu/gãy xương cánh tay trái bệnh lý.
• Nguyên nhân tiềm tàng có khả năng nhất: Đa u tủy xương.
• Bước điều trị tiếp theo: bắt đầu điều trị tăng canxi máu bằng truyền dịch tĩnh mạch với điều kiện ở tại phòng cấp cứu.

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán phân biệt tăng Canxi máu.
• Biết cách điều trị tăng canxi máu có triệu chứng.

Nhìn nhận vấn đề

Bệnh nhân đến với biểu hiện của cơn lú lẫn cấp tính, mệt mỏi, và lơ mơ, tất cả các triệu chứng của tăng canxi máu, phù hợp với nồng độ Canxi huyết là 13 mg/dL. Bước đầu trong điều trị nên truyền dịch mặn để bồi phù thể tích tuần hoàn và tăng thải Canxi qua thận. Căn cứ vào tính chất cấp tính của triệu chứng, sụt cân, tuổi, và hình ảnh tiêu xương trên Xquang, đầu tiên nên nghĩ tới các bệnh ác tính, như đa u tủy xương, hoặc di căn từ một ung thư nguyên phát chưa được chẩn đoán. Cả điện di máu và điện di nước tiểu đều giúp phát hiện các dấu hiệu của bệnh gamaglobulin đơn dòng. Nồng độ hormon tuyến cận giáp (PTH) và protein liên kết với PTH (PTHrP) bình thường giúp loại trừ các nguyên nhân khác của tăng canxi máu (Sơ đồ chẩn đoán hình 36-2 và các nguyên nhân của tăng canxi máu trong bảng 36-1). Điều trị sau đó có thể tập trung vào các nguyên nhân cơ bản (Bảng 36-2).

TIẾP CẬN:

Tăng canxi máu

ĐỊNH NGHĨA

NỒNG ĐỘ CANXI HIỆU CHỈNH: Cộng thêm 0.8 mg/dL vào tổng nồng độ Canxi máu cho mỗi 1 g/dL albumin khi nồng độ albumin dưới 4 g/dL. Ví dụ, nếu nồng độ Canxi máu là 9.0 mg/dL và nồng độ albumin là 2.0 g/dL, thì nồng độ canxi thực là 9+2×0.8=10.6 mg/dL.

TĂNG CANXI MÁU: là tình trạng tăng nồng độ canxi trong máu sau khi đã hiệu chỉnh theo nồng độ albumin máu (giới hạn bình thường là từ 8.8-10.4 mg/dL).

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Tăng canxi máu

Nguyên nhân hay gặp gây tăng canxi máu là các bệnh ác tính và cường cận giáp, chiếm khoảng 90% các trường hợp trên lâm sàng. Các nguyên nhân khác bao gồm rối loạn tạo hạt như bệnh u hạt và lao; ít gặp hơn là ngộ độc vitamin A, vitamin D, hoặc do các thuốc kháng acid chứa canxi, hoặc có thể là tác dụng phụ của thuốc như lithium hoặc lợi tiểu nhóm thiazide. Các bệnh di truyền như tăng calci huyết giảm canxi niệu gia đình (FHH) và cường cận giáp trong hội chứng đa u tuyến nội tiết (MEN) là những nguyên nhân hiếm gặp.

Chẩn đoán phân biệt có thể thu hẹp lại dựa vào tính chất mạn tính của bệnh cũng như sự có mặt hay không của các triệu chứng và dấu hiệu khác. Cường cận giáp tiên phát, thường do U tuyến giáp đơn độc, là nguyên nhân phổ biến ở bệnh nhân không có triệu chứng, tăng canxi máu được phát hiện bằng các xét nghiệm cận lâm sàng. Hầu hết các bệnh nhân tăng canxi máu nhẹ nhỏ hơn 12 mg/dL không có triệu chứng, ngoại trừ một số bệnh nhân có thể có đái nhiều và mất nước. Với trường hợp canxi máu tăng cao hơn 13 mg/dL, bệnh nhân dần xuất hiện các triệu chứng nghiêm trọng tiến triển, bao gồm các triệu chứng thần kinh trung ương (mệt mỏi, lú lẫn, hôn mê, thay đổi nhân cách, rối loạn tâm thần), các triệu chứng tiêu hóa (chán ăn, nôn, táo bón, viêm loét đường tiêu hóa), triệu chứng thận (đa niệu, sỏi thận, tăng nitơ máu trước thận), và các vấn đề về cơ xương khớp (đau khớp, đau cơ, yếu cơ). Các triệu chứng của cường cận giáp có thể được nhớ là sỏi (thận), rên (đau bụng), than vãn (đau cơ), xương (đau xương), và tâm thần (thay đổi trạng thái tinh thần). Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm tăng canxi máu, giảm phosphat máu, và không tương ứng với mức tăng PTH. Điều trị bao gồm phẫu thuật cắt tuyến cận giáp nếu canxi máu tăng cao hơn 1 mg/dL so với giới hạn trên của giá trị bình thường, hoặc nếu bệnh nhân dưới 50 tuổi và giảm rõ tỉ trọng chất khoáng trong xương.

Tuy nhiên, một bệnh nhân với các triệu chứng cấp tính của tăng canxi máu thường do một bệnh ác tính. Đa u tủy xương, u lympho, và lơ-xê-mi, cũng như các khối u đặc như ung thư vú, phổi, và thận tất cả đều có thể có triệu chứng tăng canxi máu. Một vài loại ung thư dẫn đến tăng canxi máu do kích thích hoạt động của hủy cốt bào thông qua việc xâm lấn trực tiếp vào tủy xương (đa u tủy xương, lơ xe mi, và ung thư vú). Bên cạnh đó, một số ung thư gây ra sản xuất quá mức 1,25-vitamin D (lymphohma), một số ung thư sản xuất ra protein liên kết với hormon cận giáp (PTHrP) gắn với receptor PTH (thận và phổi). Tăng canxi máu liên quan ung thư có thể chẩn đoán phân biệt với cường cận giáp trạng nguyên phát dựa vào nồng độ PTH thấp.

Điện giải đồ là cần thiết để đánh giá thăng bằng acid-base và chức năng thận . Một công thức máu và kéo lam máu ngoại vi quan sát dưới kính hiển vi bình thường sẽ giúp loại trừ lơ-xe-mi. Định lượng nồng độ PTH máu và đặc biệt là protein liên kết với PTH (PTHrP) là các chỉ định thường quy có thể có được. Nếu nghi ngờ đa u tủy xương, nên chỉ định điện di huyết thanh và điện di nước tiểu để phát hiện đột biến kháng thể đơn dòng. Chụp X-quang nhằm phát hiện các tổn thương dạng ung thư hoặc tăng sản; cuối cùng, có thể xem xét chỉ định sinh thiết tủy xương.

Đa u tủy xương

Đa u tủy xương là bệnh với đặc trưng tăng sản ác tính các tế bào plasma (tương bào) mà thường sản xuất ra các immunogobulin đơn dòng. Biểu hiện điển hình là các tổn thương tiêu xương trên Xquang, tăng canxi máu, giảm chức năng thận, thiếu máu, và tăng các đoạn globin trong huyết thanh, nếu điện di cho thấy dạng tăng sinh đơn dòng (M-spike). Chẩn đoán đa u tủy xương đòi hỏi các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng: một đột biến kháng thể đơn dòng trong huyết thanh, hoặc chuỗi nhẹ trong nước tiểu, và dòng tế bào plasma chiếm hơn 10% trong tủy xương, và tổn thương tiêu xương.

Bệnh nhân có nồng độ kháng thể IgA hoặc IgG đơn dòng thấp mà không có dấu hiệu hay triệu chứng gì của đa u tủy xương được gọi là bệnh lý gamma đơn dòng có ý nghĩa không xác định (MGUS). MGUS thường gặp hơn u tủy xương, ảnh hưởng đến khoảng 1% dân số trên 50 tuổi. Các thử nghiệm dài hạn đã chứng minh rằng có khoảng sấp xỉ 16% bệnh nhân trong nhóm MGUS này sẽ tiến triển thành đa u tủy xương thực sự. Bệnh nhân mắc MGUS thường không cần phải điều trị. Một số bệnh nhân u tủy xương mà không có tổn thương xương hoặc tổn thương cơ quan đích khác thì sẽ không đau (u tủy xương âm ỉ

) và có thể được theo dõi mà không cần phải điều trị trong nhiều năm. Điều trị triệu chứng đa u tủy xương bao gồm dexamethasone từng đợt liều cao, thường kết hợp với hóa trị với vincristine/doxorubicin hoặc thalidomide. Một số bệnh nhân có thể phù hợp với chỉ định ghép tế bào gốc tự thân.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

36.1  Kết quả xét nghiệm máu thường quy trong đơn đăng ký bảo hiểm nhân thọ của một phụ nữ 48 tuổi tiền mãn kinh bao gồm: canxi máu 12 mg/dL (bình thường là 8,8-10.4 mg/dL) và phosphate máu 2 mg/DL (bình thường 3.0-4.5 mg/dL). Bệnh nhân không thiếu máu và không có triệu chứng gì. Tiền sử có loãng xương rõ, được phát hiện vào năm ngoái bằng máy đo đậm độ xương năng lượng kép (DEXA scan). Nguyên nhân nào có khả năng nhất gây ra tình trạng tăng calci huyết ở bệnh nhân này?

• Đa u tủy xương
• U tuyến cận giáp
• Tăng canxi máu giảm canxi niệu có tính chất gia đình (FHH)
• Sarcoidosis
• Ung thư vú chưa được chẩn đoán

36.2  Một phụ nữ 62 tuổi không có triệu chứng được xác định bệnh đa u tủy xương và tăng calci máu nhưng không có tổn thương xương và cơ quan khác. Liệu pháp sau đây hữu ích trong điều trị cấp cứu tăng calci máu?

• Dexamethasone phối hợp thalidomide.
• Interferon-α.
• Theo dõi và không điều trị gì vì bệnh nhân không có triệu chứng.

36.3  Một phụ nữ 22 tuổi người Mỹ gốc Phi có biểu hiện ho tăng dần và khó thở trong vòng 6 tuần qua, đã điều trị kháng sinh và giảm ho nhưng không đỡ. Nồng độ canxi máu đo được là 12,5 mg/dL, và chụp X quang phổi cho thấy hạch rốn phổi hai bên. Phát hiện có hồng ban nút trên chân. Chẩn đoán nào có khả năng nhất?

• Sarcoidosis
• Viêm phổi do Mycoplasma
• Lơ-xê-mi cấp dòng lympho
• Ung thư biểu mô tế bào vảy của phổi
• Thuyên tắc động mạch phổi

36.4  Một người đàn ông 66 tuổi bị ung thư tế bào vảy thực quản đã di căn được đưa đến phòng cấp cứu vì lơ mơ tăng dần và lú lẫn. Bệnh nhân có biểu hiện mất nước trên lâm sàng, nồng độ canxi máu là 14 mg/dL, và creatinine máu là 2.5 mg/dL, nhưng 1 tháng trước đây là 0.9 mg/dL. Liệu pháp điều trị tăng calci máu đầu tiên nên chỉ định là gì?

• Bisphosphonate đường tĩnh mạch
• Furosemide đường tĩnh mạch
• Glucocorticoid
• Dịch mặn đẳng trương đường tĩnh mạch
• Hóa trị điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy

ĐÁP ÁN

36.1 B. Nồng độ canxi máu tăng mạn tính, không có triệu chứng, thường là do cường cận giáp nguyên phát chủ yếu do một u tuyến cận giáp. Tăng calci máu được coi là mạn tính vì bệnh nhân đang trong giai đoạn tiền mãn kinh và bị loãng xương.

36.2 A. Bisphosphonate hữu ích trong việc kiểm soát tăng calci máu thông qua ức chế tiêu xương bởi hủy cốt bào. Dexamethasone, kết hợp với thalidomide, rất hữu ích trong điều trị u tủy, với tác động chậm hơn đến nồng độ canxi.

36.3 A. Cả sarcoidosis và lymphoma đều có thể có ho, khó thở, và hạch rốn phổi lớn trên X-quang phổi. Trong khoảng 10% trường hợp, sarcoidosis có thể làm tăng lượng canxi thông qua việc sản sinh 1,25 vitamin D xảy ra từ các đại thực bào của u hạt. Điều này cũng có thể thấy ở u hạt do lao và u lymphoma. Lơ-xê-mi thường không làm tăng calci máu theo cách này. Ung thư biểu mô tế bào vảy phổi không thường gặp ở độ tuổi này, và kết quả X quang không điển hình.

36.4       D. Mặc dù tất cả các phương pháp điều trị khác được liệt kê có thể hữu ích trong điều trị tăng calci máu, nhưng với các biểu hiện lâm sàng của mất nước, tăng creatinine và tiền sử chức năng thận trước đây bình thường, bồi phụ thể tích với dung dịch muối đẳng trương sẽ điều chỉnh được mất nước và tăng ni tơ trước thận, và cho phép thận đào thải canxi hiệu quả hơn. Các liệu pháp khác có thể được thêm vào nếu đáp ứng dung dịch muối sinh lý đơn thuần không đầy đủ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bataille R, Harousseau J. Multiple myeloma. N Engl J Med. 1997;336:1657-1664.

Deftos LJ. Hypercalcemia in malignant and inflammatory diseases. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002;31:141-158.

Munshi NC, Longo DL, Anderson KC. Plasma cell disorders. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al.,eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:936-944.

Potts JT. Diseases of the parathyroid gland and calcium homeostasis. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:3096-3120.

Nguồn: Case Files@ Internal Medicine ( Fourth Edition ).

Bản dịch nhóm TNP