[Case lâm sàng 61] Vàng da không đau/Ung thư tụy

Một người đàn ông 57 tuổi đến phòng khám vì cảm thấy mệt mỏi trong vài tuần qua. Bệnh nhân kể rằng thỉnh thoảng cảm thấy không khỏe, mệt mỏi, chán nản, không có cảm giác ngon miệng và sụt khoảng 9 kg ngoài { muốn. Ngoài ra, bệnh nhân bị ngứa toàn thân và đã cố gắng cải thiện tình trạng này bằng cách bôi các loại kem và thuốc nhưng không hiệu quả. Bệnh nhân không sốt, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không tiêu chảy. Bệnh nhân cho rằng phân bạc màu hơn trong khoảng thời gian gần đây. Ở nhà chưa điều trị bằng thuốc gì ngoại trừ dùng vitamin tồng hợp. Tiền sử bệnh tật không có gì đặc biệt. Thỉnh thoảng có uống rượu và hút xì gà.

 

Thăm khám, bệnh nhân trông mệt mỏi và chán nản, không sốt, nhịp tim 68 ck/phút, huyết áp 128/74 mmHg. Da và niêm mạc mắt vàng. Phổi trong, nhịp tim đều, rõ, không có tiếng thổi. Bụng mềm, ấn không đau, âm ruột hoạt động. Gan to dưới bờ sườn 10 cm, lách không to, không có khối bất thường khác. Có vài vết xước trên da cánh tay và lưng, không có phát ban hay giãn mao mạch.

Kết quả xét nghiệm hóa sinh máu: Albumin 3,1 g/dl, photphatase kiềm 588 IU/L, bilirubin toàn phần 8,5 mg/dl, bilirubin trực tiếp 6 mg/dl, ALT 175 IU/L, AST 140 IU/L, Hb 13,5 g/dl, PT (thời gian prothrombin) 15s, PTT (thời gian thromboplastin từng phần) 32s.

• Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
• Bước tiếp theo cần phải làm gì?

Tóm tắt: Một bệnh nhân nam 57 tuổi hiện tại ngứa, sụt cân, và phân bạc màu. Bệnh nhân này có vàng da, tăng photphatase kiềm và bilirubin liên hợp máu rõ rệt. Tất cả những triệu chứng này chỉ điểm tình trạng ứ mật. Phân bạc màu gợi ý ứ mật gây ra bởi tắc mật. Bệnh nhân không đau bụng nên ít có khả năng sỏi mật.

• Chẩn đoán phù hợp nhất: tắc mật, nghĩ nhiều tới nguyên nhân ác tính
• Bước tiếp theo: Chẩn đoán hình ảnh hệ thống đường mật, hoặc bằng siêu âm hoặc bằng CLVT

PHÂN TÍCH

Mục tiêu

• Biết được nguyên nhân và đánh giá một bệnh nhân tăng bilirubin gián tiếp.
• Với một bệnh nhân tăng bilirubin trực tiếp, phải phân biệt được bệnh do tế bào gan hay do tắc mật.
• Biết cách đánh giá một bệnh nhân ứ mật.
• Biết được cách điều trị và các biến chứng của tắc mật.

Nhìn nhận vấn đề

• bệnh nhân vàng da, phải cố gắng phận biệt nguyên nhân do bệnh lý tại gan hay do bệnh đường mật. Một bệnh nhân nghi ngờ tắc mật mà không có cơn đau bụng điển hình của sỏi mật, đầu tiên nên nghi ngờ tới nguyên nhân ác tính hoặc hẹp đường mật. Bệnh cảnh ở bệnh nhân này làm ta lo lắng tới tình trạng tắc mật là do nguyên nhân ác tính như ung thư tụy.

TIẾP CẬN:

Vàng da không đau

ĐỊNH NGHĨA

• MẬT: biểu hiện sự lưu thông mật kém, có thể do bệnh lý tại gan hoặc do tắc nghẽn ngoài gan. 

BILIRUBIN LIÊN HỢP (BILIRUBIN TRỰC TIẾP): bilirubin tự do được đưa tới gan và được enzym tại gan liên hợp với acid glucuronic tạo thành bilirubin monoglucuronid hoặc diglucuronid.

Vàng da hoặc vàng mắt, chỉ điểm tăng bilirubin máu.

BILIRUBIN  KHÔNG  LIÊN  HỢP  (BILIRUBIN  GIÁN  TIẾP):     là  bilirubin không được liên hợp với acid glucuronic ở gan và ở trong huyết thanh nó liên kết không đồng hóa trị và thuận nghịch với albumin.

TIẾP CẬN LÂM SÀNG

Vàng da hay hoàng đản là biển hiện thấy được của tình trang tăng bilirubin trong huyết thanh, vàng da có thể phát hiện được trên lâm sàng khi nồng độ bilirubin huyết thanh tăng lên 2-2,5 mg/dl. Kinh điển, vàng da được chia thành vàng da trước gan (sản xuất bilirubin quá mức), tại gan và sau gan (như tắc mật). Đối với hầu hết bệnh nhân vàng da tăng bilirubin liên hợp, nên nghĩ đến bệnh gan hoặc bệnh đường mật, vì chúng đại diện cho hầu hết các nguyên nhân quan trọng gây vàng da.

Gọi là tăng bilirubin gián tiếp khi bilirubin liên hợp chiếm không quá 15% tổng lượng bilirubin toàn phần, và hầu như nguyên nhân luôn là tan máu hoặc hội chứng Gilbert. Những bệnh này, bilirubin huyết thanh hầu như luôn <5 mg/dL và thường không có các dấu hiệu lâm sàng của bệnh gan. Ngoài ra không có bilirubin niệu (chỉ bilirubin liên hợp mới được lọc qua cầu thận và thải qua nước tiểu). Tan máu thường biểu hiện lâm sàng rõ ràng, như bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thiếu máu tan huyết tự miễn. Hội chứng Gilbert, một rối loạn lành tính, xảy ra do thiếu hụt enzym liên hợp bilirubin tại gan làm cho bilirubin gián tiếp tăng cao từng đợt. Bilirubin toàn phần thường <4mg/dL. Các yếu tố thúc đẩy bao gồm stress, nhịn đói, và sốt. Hội chứng này không kèm các rối loạn chức năng gan nên không cần thiết phải điều trị.

 

Tăng bilirubin liên hợp (trực tiếp) hầu như luôn phản ánh hoặc bệnh lý tế bào gan hoặc tắc mật. Hai nhóm bệnh lý này có thể phân biệt được bằng sự tăng các men gan. Tăng AST và ALT huyết thanh đặc trưng cho bệnh lý tế bào gan do viêm/phá hủy tế bào gan và giải phóng những enzyme này vào máu. Nồng độ photphatase kiềm huyết thanh tăng trong ứ mật, hậu quả của viêm, hủy hoại hoặc tắc nghẽn đường mật trong hoặc ngoài gan. Nồng độ AST và ALT có thể tăng nhẹ trong ứ mật nhưng thường không tăng cao như trong bệnh lý tế bào gan cấp tính nguyên phát. Các xét nghiệm khác, như nồng độ Albumin huyết thanh hoặc PT thường phản ánh khả năng tổng hợp protein của tế bào gan, như các yếu tố đông máu. Thay đổi các chỉ số này phản ánh bệnh lý tế bào gan. Bảng 41-1 tóm tắt các xét nghiệm chức năng gan trong các rối loạn chức năng gan mật khác nhau.

Bệnh nhân trong case này có đặc điểm phù hợp với ứ mật và xét nghiệm đầu tiên ta nên chỉ định với một người bênh tắc mật đó là siêu âm. Siêu âm là một kỹ thuật không xâm lấn, rất nhạy để phát hiện sỏi túi mật cũng như giãn đường mật trong và ngoài gan. Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tắc mật ở Hoa Kỳ là sỏi mật, sỏi có thể kẹt trong ống mật chủ. Tuy nhiên, vàng da do sỏi mật thường kèm theo cơn đau quặn bụng vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải. Giãn đường mật ngoài gan mà không có bằng chứng sỏi mật cần chỉ định thêm CLVT hoặc nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) để phát hiện sỏi bị che lấp hoặc hẹp đường mật kín đáo và để loại trừ các nguyên nhân ác tính gây tắc ống mật chủ và ống tụy, bao gồm ung thư đường mật, ung thư tụy và ung thư bóng Vater.

Các nguyên nhân khác có thể gây hẹp đường mật bao gồm, tiền sử phẫu thuật đường mật, tiền sử viêm nhiễm như viêm tụy (hiếm), viêm đường mật và nhiễm trùng trên bệnh nhân mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). Hai nguyên nhân nguyên phát quan trọng nhất là viêm xơ chai đường mật nguyên phát và xơ gan mật tiên phát. Bảng 41-2 so sánh đặc điểm hai bệnh trên.

Các biến chứng của tắc mật bao gồm viêm đường mật cấp tính (do nhiễm trùng ngược dòng), xơ gan thứ phát (nếu tắc mật mạn tính hoặc tái phát nhiều lần). Bệnh nhân trong case này vàng da nhưng không đau bụng, men gan tăng phù hợp với ứ mật và phân bạc màu gợi ý tắc nghẽn đường lưu thông mật ruột. Bởi vì bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật vùng bụng hay phẫu thuật đường mật trước đây (có thể gây hẹp đường mật), nên tắc mật ở bệnh nhân này nhiều khả năng là do nguyên nhân ác tính. Và nguyên nhân ác tính có khả năng nhất trong trường hợp này đó là ung thư tụy. Bệnh nhân phải được chỉ định các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh vùng bụng như siêu âm hạ sườn phải để đánh giá đường mật, CLVT hoặc cộng hường từ (MRI) để đánh giá tuyến tụy. Siêu âm nội soi với chọc hút tế bào bằng kim nhỏ giúp đưa ra một chẩn đoán mô học có độ chính xác.

Ung thư tụy là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ năm trong các bệnh ung thư tại Hoa Kỳ. Tỉ lệ mắc cao nhất ở độ tuổi 70-80 với khoảng 2/3 các trường hợp mắc bệnh ở độ tuổi trên 65. Tỉ lệ mắc cao hơn ở nam giới (hơi cao hơn nữ), và người da đen. Thời gian sống trung bình từ khi phát hiện bệnh là 9 tháng, tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ là 3%. 80% bệnh nhân có biểu hiện di căn rõ trên lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán. Với những bệnh nhân chưa có biểu hiện di căn rõ ràng, hy vọng lớn nhất để chữa khỏi là phẫu thuật cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple), với phẫu thuật viên có kinh nghiệm tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật là dưới 5%. Ngay cả khi ung thư có thể cắt bỏ được, tỷ lệ tái phát vẫn rất cao; vì vậy có nhiều phương pháp điều trị phối hợp như hóa trị tân bổ trợ. Liệu pháp điều trị giảm nhẹ như đặt giá đỡ (stent) ống mật chủ và ống tụy giúp làm giảm tắc nghẽn.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Với câu hỏi 41.1-41.4, chọn một chẩn đoán (A-F) phù hợp nhất với các triệu chứng lâm sàng.

• Tan máu
• Viêm gan do rượu
• Bệnh Gilbert
• Ung thư tụy
• Sỏi mật
• Viêm xơ chai đường mật nguyên phát

41.1 Một người đàn ông với tiền sử uống 12 chai bia mỗi ngày, hiện tại vàng da, cổ chướng, nước tiểu sẫm màu. Kết quả xét nghiệm: AST 350 U/mL, ALT 150 U/mL, photphatase kiềm 120 U/L, bilirubin toàn phần 25 mg/dL, bilirubin trực tiếp 12 mg/dL, albumin 2.1 g/dL.

41.2 Một người phụ nữ 40 tuổi, béo phì mức độ trung bình hiện tại đau bụng sau khi ăn và vàng mắt nhẹ. Kết quả xét nghiệm: AST 200 U/L, ALT 150 U/L, photphatase kiềm 355 U/L, bilirubin toàn phần 3,5 mg/dL, bilirubin trực tiếp 1,8 mg/dL, albumin 3,5 mg/dL.

41.3 Một nam thanh niên 25 tuổi 3 ngày nay xuất hiện vàng mắt, những bộ phận khác bình thường. Kết quả xét nghiệm: AST 45 U/L, ALT 48 U/L, photphatase kiềm 100U/L, bilirubin toàn phần 3,2 mg/dL, bilirubin trực tiếp 0,2 mg/dL, albumin 3,5 mg/dL. Công thức máu và lactac -dehydrogenase (LDH) bình thường.

41.4 Một người đàn ông 32 tuổi có tiền sử đi ngoài ra máu từng đợt trong 5 năm qua, hiện tại đau bụng, vàng mắt và sốt. Kết quả xét nghiệm: AST 100 U/L, ALT 125 U/L, photphatase kiềm 550 U/L, bilirubin toàn phần 5,5 mg/dL, bilirubin trực tiếp 3 mg/dL và albumin 2,9 g/dL.

ĐÁP ÁN

41.1 B. Kết quả xét nghiệm có bilirubin liên hợp tăng và bằng chứng của bệnh lý tế bào gan (giảm albumin huyết, cổ chướng). Tỉ lệ AST/ALT là 2/1 phù hợp với bệnh gan do rượu.

41.2 E. Kết quả xét nghiệm có bilirubin liên hợp tăng phù hợp với tình trạng tắc nghẽn. Cô ta có các yếu tố nguy cơ của sỏi mật (trung tuổi, nữ, béo phì) và có triệu chứng đau bụng sau khi ăn.

41.3 C. Kết quả xét nghiệm có bilirubin gián tiếp tăng và không có bất thường khác. Anh ta khỏe mạnh, không có triệu chứng của bệnh hệ thống hay thiếu máu tan máu. Không cần điều trị.

41.4       F . Kết quả xét nghiệm có bilirubin liên hợp tăng phù hợp với tình trạng tắc nghẽn. Tiền sử phù hợp với bệnh viêm ruột, và tình trạng này thường gắn liền với viêm xơ chai đường mật nguyên phát. Các xét nghiệm đánh giá ban đầu nên bao gồm siêu âm để loại trừ sỏi mật; nếu âm tính, ERCP có thể giúp xác định chẩn đoán với bằng chứng hẹp nhiều vị trí của đường mật ngoài gan. Điều trị bằng cách làm rộng chỗ hẹp đường mật (đặt stent đường mật) và ức chế miễn dịch để làm chậm sự tiến triển của bệnh.

Nguồn: Case Files@ Internal Medicine ( Fourth Edition ).

Bản dịch nhóm TNP