Bác sĩ nội khoa thực hiện phần lớn các thủ thuật y tế, mặc dù chúng thuộc nhiều khía cạnh chuyên môn khác nhau. Bác sĩ nội khoa, y tá
và các nhân viên y tế khác đều có thể lấy máu tĩnh mạch để làm test, làm khí máu , đặt nội khí quản và soi đại trạng sigma, đặt đường truyền tĩnh mạch, đặt ống xông dạ dày và thông niệu đạo. Nhiều thủ thuật sẽ ko được đề cập ở đây vì đòi hỏi cần nhiều kĩ năng trên lâm
sàng để tránh xảy ra tai biến vì vậy ở đây chúng tôi đề cập kĩ hơn về những thủ thuật xâm nhập giúp cho chẩn đoán và điều trị như chọc dò
màng phổi, tủy sống và màng bụng. Một vài thủ thuật cần được thực hiên bởi những bác sĩ chuyên khoa và những người có chứng chỉ, ví
dụ như:
• Dị ứng – Test dị ứng da, nội soi mũi họng
• Tim mạch – Test gắng sức, siêu âm tim, thông mạch vành, nong mạch, đặt stent, máy tạo nhịp, test điện sinh lý, cắt bỏ, cấy ghép máy khử rung
• Nội tiết – Sinh thiết tuyến giáp, nồng độ hoormoon tuyến giáp
• Tiêu hóa – nội soi cao và thấp, đo áp lực thực quản, nội soi mật tụy ngược dòng, đặt stent, siêu âm nội soi, sinh thiết gan
• Huyết học/Ung bướu -sinh thiết tủy xương, ghép tế bào gốc, sinh thiết hạch bạch huyết, liệu pháp huyết tương tinh chế
• Hô hấp – đặt nội khí quản, máy thở, nội soi phế quản
• Thận – Sinh thiết thận, chạy thận nhân tạo
• Thấp khớp – Chọc hút dịch khớp
Siêu âm, CT và MRI ngày càng được sử dụng nhiều trong các thủ thuật xâm nhập và sợi quang dẻo giúp xâm nhập vào cơ thể dễ dàng hơn. Phần lớn những thủ thuật xâm nhập kể cả những thủ thuật đã đề cập ở trên đều phải có cam kết của bệnh nhân trước khi được thực hiện.

I. CHỌC DÒ MÀNG PHỔI

Chọc dò màng phổi có thể được thực hiện ngay tại giường. Chỉ định cho thủ thuật này bao gồm chẩn đoán đánh giá dịch màng phổi, dẫn lưu dịch để làm giảm triệu chứng, rửa các yếu tố xơ trong tràn dịch màng phổi tái phát, thường là tràn dịch màng phổi ác tính.

CHUẨN BỊ

Sử dụng thông thạo các dụng cụ chọc tháo là điều kiện tiên quyết để thực hiện thành công. Gần đây X Quang ngực trước sau và ở tư thế nằm hai bên cần được thực hiện để theo dõi dòng chảy tự nhiên của dịch màng phổi. Vị trí của tràn dịch màng phổi nên được xác định trước bởi siêu âm hoặc CT trước khi chọc dò.

THỰC HIỆN

Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối. Người bệnh trong chọc dò màng phồi thường có khó thở nặng vì vậy nên đánh giá trước ở tư thế này trong ít nhất 10 phút. Vị trí chọc dò phụ thuộc vào thăm khám lâm sàng và trên phim X-Quang. Gõ để xác định vùng tràn dịch màng phổi (vùng gõ đục) để xác định mức độ tràn dịch và từ đó chọn vị trí để chọc dò thường cao hơn một hoặc hai khoảng gian sườn tính từ vị trí thấp nhất của vùng gõ đục. Chọc kim vào khoảng liên sườn đã chọn, ngay sát bờ trên xương sườn dưới để tránh chọc vào bó mạch thần kinh liên sườn chạy dọc sát mép bên dưới xương sườn trên (Hình. 4-1).

Vị trí chọc nên được đánh dấu bằng bút trước. Và cần vô khuẩn da trước khi thực hiện.

Sử dụng mũi kim nhỏ để gây tê và mũi kim lớn để gây tê vùng mép trên của xương sườn.Chọc thẳng kim theo rìa trên của xương sườn để gây tê cho đến màng phổi thành. Chọc kim cho đến khi vào khoang màng phổi, khi đó sử dụng hết lượng thuốc dư lidocain.

Kim thông dụng để chọc dò màng phổi nên được nối với ống si lanh để tiến hành chọc vào da. Chọc kim vào rìa trên của xương sườn dưới. Duy trì với áp lực âm, chọc kim từ từ cho đến khi vào đến khoang màng phổi. Trường hợp để xét nghiệm, thì chỉ cần hút khoảng từ 30-50 ml dịch sau đó chấm dứt thủ thuật. Trường hợp để dẫn lưu dịch thì sử dụng vòi có khóa 3 chiều để dẫn lưu dịch trực tiếp vào chai hoặc túi. Không được chọc quá 1 lít dịch màng phổi tại bất kì thời điểm nào vì nếu quá 1- 1,5 lít dịch có thể gây ra phù phổi cấp.

Sau khi thu được bệnh phẩm, tiến hành rút kim chọc và chèn bông vô khuẩn ít nhất 1 phút tại vị trí chọc

BỆNH PHẨM

Đánh giá mẫu bệnh phẩm dựa vào triệu chứng lâm sàng. Tất cả dịch màng phổi đều nên được đánh giá về số lượng và chênh lệch của các tế bào.Nhuộm gram và cấy vi khuẩn.Xét nghiệm LDH và proten cần được thực hiện để phân biệt dịch thấm hay là dịch tiết. Xét nghiệm PH nên được thực hiện nếu nghĩ nhiều là tình trạng viêm mủ màng phổi. Ngoài ra còn các xét nghiệm khác như lao, nấm, đường, tryglycerid, amylase  và sinh thiết tế bào học.

SAU THỦ THUẬT

Chụp X Quang sau thủ thuật để đánh giá có tràn khí màng phổi hay không và bệnh nhân nên cần được hướng dẫn để thông báo cho bác sĩ nếu thấy khó thở tiến triển dần.

II. CHỌC DÒ TỦY SỐNG

Đánh giá CSF là cần thiết nếu nghi ngờ có viêm màng não mủ, xuất huyết dưới nhện, u màng não, viêm màng não không do nhiễm trùng. Chống chỉ định tương đối của chọc dò tủy sống là có nhiễm trùng da ở vùng thắt lưng, thương tổn phần lớn tủy sống và thương tổn ở nội sọ. Bất kì xuất huyết ở tạng nào cũng nên chữa trị trước khi thực hiện chọc dò tủy sống để không xảy ra tụ máu ngoài màng cứng. Khi lượng tiểu cầu > 50,000/μL và INR < 1.5 thì nên thực hiện chọc dò tủy sống 1 cách thận trọng.

CHUẨN BỊ

Sử dụng thông thạo các dụng cụ là điều tiên quyết để thực hiện thủ thuật thành công. Những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh khu trú hoặc có phù gai thị trên lâm sàng thì nên được chụp CT scan trước khi thực hiện chọc dò tủy sống

TIẾN HÀNH

Vị trí của bệnh nhân là điều rất quan trọng để thực hiện thủ thuật thành công. Có 2 vị trí có thể thực hiện: Tư thế nằm nghiêng và tư thế ngồi. Phần lớn thường thực hiện ở tư thế nằm nghiêng (Hình. 4-2). Tư thế ngồi chỉ định ở những bệnh nhân bị béo phì. Với bất kì tư thế nào, người bệnh đều phải gập người càng nhiều thì càng tốt. Ở tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân gập người sao cho đầu gối chạm vào bụng như tư thế của thai nhi. Còn với tư thế ngồi, bệnh nhân nên gập người về phía trước trên 1 cái bàn cạnh giường, đầu gác lên 2 tay đang khoanh.

Vị trí chọc dò tủy sống là ở dưới mức chóp tủy sống, kéo dài đến đốt sống L1-L2 ở người lớn. Do đó, có thể chọc dò ở khoảng gian đốt sống L3-L4 hoặc L4-L5. Cần xác định gai chậu trước trên và vị trí các đốt sống.Sau đây sẽ mô tả ở trị L3-L4, các khoảng gian sườn khác tương tự. Chọc kim vào vị trí điểm giữa của khoảng gian sườn. Điểm chọc nên được đánh dấu trước bằng bút mực .Sau đó tiền hành sát trùng ở ngoài da. Kim nhỏ được dùng để gây tê da và mô dưới da.Chọc kim chọc tủy sống vuông góc với da tại điểm giữa, tiến vào từ từ. Rút kim ra từ từ như chọc kim tủy sống vào. Khi vào đến khoang tủy sẽ có cảm giác “hụt tay”. Trường hợp chọc trúng xương thì tiến hành rút ra và chọc lại chuyển hướng gần đuôi tủy hơn. Khi dịch não tủy chảy ra, áp lực mở có thể đo được. Nên đo ở tư thế nằm nghiêng nếu bệnh nhân đang ở tư thế ngồi thì cần đổi tư thế để đo. Sau khi đo áp lực mở, lấy dịch não tủy vào các ống nghiệm khác nhau để thực hiện các xét nghiệm.Mỗi ống nghiệm cần ít nhất 10-15 mL dịch não tủy.

Khi thu thập xong dịch não tủy, rút kim.

MẪU BỆNH PHẨM

Đánh giá dịch não tủy dựa trên hoàn cảnh lâm sàng. Nói chung, dịch não tủy nên luôn luôn được gửi tìm tế bào lạ, protein, glucose, và nuôi cấy vi khuẩn. Các chuyên ngành khác để xét nghiệm dịch não tủy bao gồm nuôi cấy virus, nuôi cấy nấm và vi khuẩn, VDRL, kháng nguyên
cryptococcus, oligoclonal bands, và tế bào học.

SAU THỦ THUẬT

Để giảm nguy cơ của đau đầu sau chọc tủy sống, bệnh nhân cần được hướng dẫn nằm ít nhất 3 h. Nếu đau đầu tiến triển, nghỉ ngơi tại giường, chuyền dịch, và thuốc giảm đau đường uống là rất hữu ích. Nếu có một đau đầu sau chọc khó chữa, bệnh nhân có thể có rò rỉ dịch não tủy dai dẳng. Trong trường hợp này, tham khảo ý kiến một bác sĩ gây mê nên được xem xét để dùng phương pháp “miếng vá máu (blood patch)”.

III. CHỌC DỊCH MÀNG BỤNG

Chọc hút và phân tích các chất dịch màng bụng rất hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân cổ trướng mới khởi phát hoặc cổ trướng không rõ nguyên nhân. Nó cũng là điều tất yếu cho bệnh nhân cổ trướng có một sự mất bù trong tình trạng lâm sàng của họ. Chống chỉ định tương đối bao gồm chảy máu tạng, trước phẫu thuật bụng, ruột chướng hơi, báng bụng khu trú.

CHUẨN BỊ

Trước khi thực hiện chọc, bất kỳ tạng chảy máu nặng nên được điều trị. Ruột chướng hơi cũng nên được thuyên giảm bằng cách đặt một ống thông mũi dạ dày và bàng quang cũng nên được làm rỗng trước khi bắt đầu các thủ thuật. Nếu đang được thực hiện chọc hút với khối lượng lớn, bình chân không lớn với các ống kết nối thích hợp nên được sử dụng.

TIẾN HÀNH

Đặt bệnh nhân vị trí thích hợp giúp dễ dàng chọc hút hơn. Các bệnh nhân nên được cho nằm ngửa với đầu giường nâng lên 45°. Vị trí này cần được duy trì cho ~15 phút để chất lỏng tích lại phần thấp của bụng.

Các vị trí chọc là một lỗ giữa mu và rốn; vị trí này tương quan với
vị trí của đường giữa nên tương đối vô mạch. Chọc ở đường giữa nên tránh nếu có một đường giữa sẹo phẫu thuật trước đó, như chảy máu các mạch máu mới có thể xảy ra. Các vị trí thay thế bao gồm góc phần tư phía dưới, bên cạnh cơ thẳng bụng, nhưng cần thận trọng khi chọc để tránh các mạch máu có thể đã hình thành trong trường hợp bệnh nhân tăng áp cửa.

Da nên được chuẩn bị vô trùng. Da, mô dưới da, và thành bụng xuống đến phúc mạc cần được tiêm thuốc gây tê. Kim chọc dịch màng bụng với một ống tiêm đi kèm sau đó đưa vào ở đường giữa vuông góc với da. Để ngăn chặn rò rỉ dịch báng, “Z-tracking” đôi khi có ích: sau khi thâm nhập vào da, đâm kim tiêm vào 1-2 cm trước khi vào sâu hơn.

Kim chọc nên tiến từ từ trong khi hút dịch. Khi đâm vào phúc mạch, kim sẽ “cho” dấu hiệu để phát hiện. Dịch nên chảy tự do vào ống tiêm ngay sau đó. Đối với chọc dịch để chẩn đoán, hút 50 ml dịch báng là đủ. Đối với một chọc lớn khối lượng, hệ thống hút trực tiếp vào thùng chứa chân không lớn sử dụng kết nối ống là một lựa chọn thường được sử dụng.

Sau khi đã thu thập tất cả các mẫu, kim chọc nên được loại bỏ.

MẪU BỆNH PHẨM

Dịch ổ bụng phải được gửi đếm tế bào lạ, nhuộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn. Đo albumin dịch báng cũng là cần thiết để tính chênh lệch albumin huyết thanh-cổ trướng. Tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng, các xét nghiệm khác có thể được chỉ định bao gồm nuôi cấy vi khuẩn, amylase, deaminase adenosine, triglycerides, và tế bào học.

SAU THỦ THUẬT

Các bệnh nhân nên được theo dõi cẩn thận sau khi chọc hút và cần được hướng dẫn để nằm ngửa trên giường trong vài giờ. Nếu chảy dịch kéo dài, cần tiếp tục nghỉ ngơi tại giường và dùng băng áp lực ở vùng lấy máu có thể hữu ích. Đối với những bệnh nhân với rối loạn chức năng gan trải qua lớn khối lượng chọc hút, việc giảm đột ngột trong thể tích nội mạch có thể thúc đẩy hội chứng gan thận. Truyền albumin 25g IV sau lớn khối lượng chọc hút đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ suy thận sau chọc hút. Cuối cùng, nếu phân tích dịch báng cho thấy bằng chứng của viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn, sau đó nên dùng kháng sinh (hướng về vi khuẩn đường ruột gram âm) và albumin IV nên được dùng càng sớm càng tốt.

Nguồn: Harrison Manual of Medicine 18th

Tham khảo bản dịch của nhóm ” chia ca lâm sàng”